【药说】新“五驾马车”综合管理糖尿病

20世纪90年代，向红丁教授提出了治疗糖尿病的“五驾马车”原则，即教育、饮食、运动、药物和血糖监测，得到了广大医生和患者的认可，使无数的糖尿病患者获益。然而，在过去的几十年里，随着对糖尿病多因素性认识的深入，医生对患者的管理也发生了重大的观念变化，血糖仅仅是糖尿病患者管理的重要目标之一，重视其他可改变的风险因素，如高血压和血脂异常，采用以患者为中心的整体方法，包括：减重、控制心血管风险因素、心肾保护等手段来实现糖尿病患者的综合管理，可以预防或降低长期并发症的风险，提高生活质量。

为适应新形势下糖尿病治疗需求，邹大进教授提出了新“五驾马车”原则，即减重、降糖、降压、调脂和抗血小板治疗。 

减重

肥胖和超重是2型糖尿病重要的危险因素，2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，肥胖会进一步增加患者心脑血管疾病发生的风险。

减重能阻断2型糖尿病的潜在病理生理学，改善胰岛素抵抗和β细胞功能，逆转或减缓病程，同时有益于其他相关的心血管风险因素，并从长远来看预防2型糖尿病的微血管和大血管并发症。DIRECT研究已经证实，体重减轻至少15%的受试者达到了最佳2型糖尿病缓解效果，这是任何其他降血糖干预措施都无法达到的结果。超重和肥胖患者短期减重目标为3~6个月5%～10%，对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期综合减重计划。

体重管理策略包括生活方式干预，使用减肥药或具有减重效果的降糖药，比如钠-葡糖糖协同转运蛋白-2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂、双胍类(二甲双胍)和α-糖苷酶抑制剂，必要时还可进行代谢手术。

降糖

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等严格控制血糖的临床研究结果显示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格控糖获益持续数年，尽管早期血糖组间差异消失，但长期随访发现糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险都有下降，认为存在遗留效应。相比之下，在2型糖尿病持续时间较长的人群中，在后期强化降糖治疗可能在心血管事件和全因死亡风险方面没有获益，而事实上，有报告可能会导致更差的结局，但可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变/微量白蛋白尿等）进一步发展的风险。同时早期严格控糖并保持血糖稳定也是糖尿病神经病变最重要和最有效的防治方法。

目前，我国2型糖尿病患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。在2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。所以应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），如：利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等。以及钠-葡糖糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i），如：达格列净、恩格列净等。

降压

我国2型糖尿病患者中约60%伴有高血压，1型糖尿病合并高血压常与肾脏损害加重相关，而2型糖尿病患者合并高血压常有多种心血管代谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险。

推荐糖尿病患者个体化降压治疗，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg；对于患有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤135/85mmHg；老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标可放宽至＜140/90mmHg。

对糖尿病患者血压升高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90mmHg 者可考虑开始降压药物治疗。糖尿病患者血压≥160/100 mmHg 或者高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。五大类一线降压药物（ACEI类、ARB类、钙通道阻滞剂类、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，其中推荐合并高血压尤其是出现微量蛋白尿、蛋白尿及左室肥厚的糖尿病患者使用RAAS阻滞剂（ACEI/ARB类）降压。

调脂

糖尿病患者的血脂异常主要表现为血甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平升高，这些血脂异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。降低总胆固醇和LDL-C水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，是糖尿病调脂治疗的主要目标。

糖尿病患者心血管危险分层：(1)高危：无ASCVD的糖尿病患者；(2)极高危：有明确ASCVD病史的糖尿病患者。ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病。依据患者ASCVD风险等级，推荐将LDL-C降至目标值。

起始宜应用中等强度他汀，可使LDL-C水平降低30%~50%，适合我国多数糖尿病合并血脂异常患者。根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不达标，可联合依折麦布协同降脂。针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）。如果空腹TG≥5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。

抗血小板

阿司匹林对心血管事件二级预防（已经患有ASCVD疾病）的有效性已有共识。近期有研究表明阿司匹林在一级预防中心血管获益较小，且可能增加出血风险，提示阿司匹林对于糖尿病患者心血管事件一级预防的使用应慎重。

目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年龄≥50岁且合并至少一项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/蛋白尿），且无出血高风险。阿司匹林的合适剂量是75～100mg/d。阿司匹林过敏的ASCVD患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。

糖尿病的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，并在有适应证时给予抗血小板治疗。新“五驾马车”原则是对旧“五驾马车”的补充和完善。血糖、血压、血脂和体重的控制应以教育、饮食、运动、监测为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。

供稿：药学部 昝莹

编辑：陈圆

审核：宣传科

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