如何深化DIP支付方式改革为群众“减负”？

广东省广州市自2018年启动DIP支付方式改革，探索构建具有广州特色、符合本地实际的医保支付体系。近年来，广州医保部门持续深化DIP改革，创新工作思路，加大改革力度，动态调整本地DIP病种、分值、系数等核心要素，健全DIP政策体系，促进医保与临床服务的融合，加强对定点医疗机构的支持力度，激励定点医疗机构持续提升医疗服务质量和效率，更好保障人民健康。

2021年12月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，全面推广DIP支付方式，并将广州市确定为DIP示范点城市。2022年9月，国家医保局将广州纳入第一批国家医保信息平台支付方式管理子系统监测点，同月17日，DIP付费改革案例入选广州市首批十大“最具获得感”改革案例。

目前，广州市开展住院服务的定点医疗机构全部纳入DIP付费范围，DIP实际付费病例占本市住院病例的91.6%，DIP付费的医保基金支出占本市住院医保统筹基金支出的97.1%，基本实现DIP付费方式在定点医疗机构、医保基金、病种分组的全覆盖。

改革规划，推进可持续发展

2022年12月，广州市委深改委印发广州市深化DIP付费改革方案，明确了4个方面16项任务以及15个改革关键指标。通过改革方案，提出构建“支付、监管、评价”三位一体的医保综合治理平台，全面、系统明确深化DIP改革的目标和路径，具有较强的创新性和可操作性，对于推进广州DIP改革可持续发展具有十分重要的作用。

一是优化基于智能化的DIP支付体系。针对医保支付的难点提出系统解决方案，强化对医疗机构的正向激励，提升医疗服务质量，促进分级诊疗。

二是构建严密有力、高效智能的DIP监控机制，医保支付与基金监管一体化推进，守好群众“保命钱”“救命钱”。

三是构建以价值为导向的DIP质量评价体系，建立基于病种、医疗机构、DIP制度层面的评价机制，确保DIP制度可持续健康发展。

四是完善促进医疗机构协同改革的管理机制，推动医疗机构加强数据质量管理，健全运营管理体系。

优化目录，精准融合临床需求

为提高医保支付的实用性、科学性和指导性，促进医保支付与临床诊疗行为融合，2022年12月广州市医保局印发DIP付费病种目录及特殊项目范围，聚焦临床重点反映的新技术成组难、病种缺失、伴随疾病支付不足等问题，经过病种梳理、专家评审、数据处理、分值测算等程序，优化形成2022年版DIP病种目录（见图1）。通过优化病种目录，病种平均变异系数（反映组内费用差异情况）下降28.8%，病种目录组内费用更加稳定，支付更为精准，同时也强化医保对创新医疗技术、中医特色服务、基层医疗服务的支持力度。

一是创新病种归集方式。

基于可显著区分资源消耗程度的标志性诊断或治疗方式，将临床过程类似、资源消耗相近的诊断及操作进行归并，大幅减少病种数量，显著提高病例的入组集中度，避免出现入组分散、组内费用不稳定或同类疾病病种缺漏等情况；基于体重因素对新生儿疾病资源消耗的显著影响，创新在低体重新生儿病种应用疾病诊断全码予以标识。

二是创新解决伴随病入组方式。

探索引入多诊断的病种组合方式，通过两个疾病诊断体现主要疾病及伴随疾病的治疗情况及资源消耗情况，加强对多疾病治疗病例的合理支付。以新生儿相关病种为例，单诊断“新生儿呼吸窘迫综合征：保守治疗”的病种分值为1128分、“其他短暂性新生儿凝血疾患：保守治疗”的病种分值为525分，而双诊断“新生儿呼吸窘迫综合征+其他短暂性新生儿凝血疾患：保守治疗”的病种分值达到4449分，充分体现双诊断与单诊断病种的资源消耗差异。运用双诊断病种组合，可以更加真实、清晰地反映临床实际资源消耗情况，体现DIP对临床诊疗的支持，更好地保障患者就医需求，避免医疗机构因分值不足让患者多次重复住院。

三是创新优化病例入组规则。

当病例在同一级病种可入组多个病种（如病例的操作编码同时多于多个病种的操作编码）时，按“手术数量最多”“四级手术数量最多”“病例费用与病种分值费用标准（病种分值、上上年度每分值费用、定点医疗机构基本系数的乘积）最接近”的顺序依次判断入组。这种判断规则可以实现病例的精准入组，促进DIP分值与临床资源消耗相匹配，提高基金使用效率。

四是支持新技术、中医特色技术的应用。

对临床应用的创新医疗技术，如胸腔镜下二尖瓣生物瓣置换术、心内超声心动图等，基于历史数据增加相应病种。支持中医特色技术的开展，将169个中医优势病种纳入DIP付费，中医综合治疗费用占住院综合治疗费用比例大于50%的住院病例即可申请入组赋分，完善适应中医药发展的医保支付方式。

健全机制，促进高质量发展

为进一步发挥医保支付方式的激励约束作用，加大对重病、大病以及创新医疗技术的保障力度，2022年11月广州市医保局印发进一步完善DIP付费工作的通知，对DIP的分值规则、系数规则、清算办法等进行调整和优化，促进优质医疗服务与成本管控融合推进。通过政策调整，定点医疗机构将获得更合理的支付。以职工医保为例，在住院总额预算不变的情况下测算，全市结余留用金额总量将减少23.8%，结余的医院数量将增加43.5%，由医院承担的超支费用将减少51.4%，促进医院可持续发展。

一是优化病例分值赋分规则。

对偏差系数Rpc在0.5至2之间的病例按结余超支分担的原则计算分值，并通过年龄、疾病严重程度、监护病房住院天数等辅助分型进一步校正病例分值。

二是建立特殊项目加成分值机制。

针对临床必需且对病种分值影响较大的药品和项目，如国家医保谈判药品、区域热循环灌注热疗、机器人辅助手术等，建立特殊项目加成分值机制，对特殊项目按实际费用单独计算加成分值，并计入定点医疗机构年度总分值。通过加成分值机制，较好地解决新技术、药品暂无法通过病种分值体现其资源消耗的问题，鼓励医疗机构提升医疗技术水平，保障患者生命健康，加速新技术的普及。

三是优化清算结余留用机制。

取消按固定参数确定结余留用费用的做法，建立阶梯式的结余留用机制，按定点医疗机构年度记账费用与总分值统筹费用的比值（总分值记账系数）设定不同结余留用比例，避免医疗机构冲分值、冲费用。

四是优化机构加成系数规则。

对病例组合、高水平医疗机构、二次住院等加成系数规则进行调整，进一步引导医疗机构保障特殊群体和危重病人就医。以病例组合加成系数为例，调整后将综合病种纳入计算范围，并按定点医疗机构级别分别计算系数值、设定最高值，更好地反映定点医疗机构收治病例的难度水平。系数结构图见图2。

数据赋能，提升整体运行效能

将DIP信息化建设融入数字政府改革，按照国家医保局技术规范，实现病例入组、病种赋值、数据统计、清单质控等全流程信息系统功能，监测运行数据，提升整体运行效能。通过完善信息化建设，全面提高医疗机构上传数据质量、横向抓取数据质量及上传国家医保信息平台数据质量，以智能化大数据手段增强监控分析能力，实现DIP结算信息的定点医疗机构全覆盖、质控规则的结算流程全覆盖、分析评价的结算费用全覆盖，为DIP的运行提供高效的信息化支撑。

一是以建设全国医保DRG/DIP模块监测点为契机，制定工作方案。

成立工作专班，将监测点建设作为全面提升广州DIP信息化水平、推动DIP改革优化升级的一项重要措施，纳入部门重要工作安排中抓紧抓好。

二是落实监测点任务。

梳理差异化软件需求，推进国家医保信息化平台本地化的相关应用扩展和功能验证测试等工作。建立完善异常数据判断规则，对医疗机构上传的数据进行质控和反馈，推动实现DIP数据的及时准确抓取、DRG/DIP模块的本地适用，以及DIP业务流程在国家医保信息平台的闭环运行。

三是进一步梳理年度清算业务流程。

完善国家医保信息化平台功能建设，推动年度清算结算数据需求横向实时抓取、医疗机构系数自主生成、清算参数动态配置等功能的开发建设。在推动DRG/DIP模块建设基础上，基于差异化的功能需求，推进本地DIP信息系统功能的优化。

下一步，广州市将继续按照国家、广东省部署，持续完善DIP工作机制，创新工作思路，落实国家有关标准规范，提高专业能力和信息化水平，推动医保治理体系和治理能力现代化，构建“支付、监管、评价”三位一体的医保综合治理平台，对DIP制度进行优化升级，进一步保障患者就医需求，加强对医疗机构的支持力度，促进医保与临床服务的融合，更好地处理DIP改革面临的矛盾和问题，推进医保、医疗协同发展。

原标题：创新思路，优化升级 DIP付费改革的广州探索

来源 | 中国医疗保障

作者 | 广州市医保局

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