瞳孔监测评估全麻患者苏醒后疼痛的研究

黄璜1 李萌萌2 荔志云3 冉明梓2 解群2 陈小红2　

1浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院麻醉科，杭州 310014；2解放军总医院第四医学中心麻醉科，北京 100048；3甘肃省中心医院神经外科，兰州 730070

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(05):456-461.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220414‑00791

基金项目

国家自然科学基金（82001456）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2000040908

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究应用便携式电子瞳孔测量仪，探讨瞳孔指标评估全麻患者苏醒后疼痛感受的价值，为围手术期急性疼痛管理提供依据。

1资料与方法

2021年2月—2022年2月拟行全麻下骨科手术的患者161例，年龄18~65岁，根据术后清醒表达疼痛感受时（T8）的口述分级评分法（VRS）评分分为无痛组（VRS评分0分，91例）和疼痛组（VRS评分≥1分，70例）。两组均为常规麻醉诱导。比较两组患者入室（T1）、全麻后切皮前（T2）、切皮后10 s（T3）、切皮后30 s（T4）、切皮后1 h（T5）、手术结束（T6）、拔除气管导管后（T7）、T8的瞳孔光反应速度（PLRV）和瞳孔直径（PD）（分别表示为PD1~PD8）。将差异有统计学意义的数据纳入多因素logistic回归分析，分析苏醒后疼痛的危险因素。Spearman分析PD、PLRV与VRS评分的相关性。受试者工作特征曲线分析PD、PLRV预测苏醒后疼痛的准确性。

2结果

2.1一般情况比较

两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、术前VRS评分、手术类型及术中情况比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2各时点PD比较

疼痛组患者PD3~PD7高于无痛组（P<0.05）。与PD1比较，两组患者PD2~PD8降低（P<0.05）；与PD2比较，两组患者PD3~PD8升高（P<0.05）。其他时点两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3各时点PLRV比较

两组T1~T8时PLRV差异无统计学意义（P>0.05）。与T1比较，两组T2~T8时PLRV降低（P<0.05）；与T2比较，两组T7~T8时PLRV升高（P<0.05）。其他时点两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4患者苏醒后疼痛的影响因素

以患者T7时VRS评分作为因变量，将PD3~PD7纳入多因素logistic回归分析，结果显示，PD4［比值比（odds ratio, OR） 3.171，95%CI 0.547~5.663］、PD5（OR 6.528，95%CI 2.135~8.168）、PD6（OR 64.291，95%CI 14.547~289.689）、PD7（OR 70.517，95%CI 27.143~183.495）为苏醒后疼痛的危险因素（P<0.05）。

2.5围手术期各时点PD与VRS评分的关系

患者术前PD与术前VRS评分无相关性（P>0.05），PD4~PD7与患者T7时VRS评分具有相关性（r=0.188、0.217、0.684、0.721，P<0.05）。但PD3、PD8与苏醒后VRS评分无相关性（P>0.05）。见图1。

2.6各指标预测苏醒后疼痛的准确性

受试者工作特征曲线分析显示，PD6、PD7预测患者苏醒后疼痛的临界值分别为2.05 mm、2.25 mm，敏感度分别为0.857、0.757，特异度分别为0.802、0.923。见表4。

3讨论

本研究使用VRS评分进行疼痛评估。本研究中，切皮开始后至患者拔管后，疼痛组患者PD明显更大，多因素logistic回归分析结果表明，手术结束或拔管后PD增加，术后发生疼痛风险增加，其预测术后疼痛的曲线下面积超过0.9。以上结果表明，PD是预测患者全麻苏醒后疼痛的有价值指标。

瞳孔监测受光线亮度及自身情绪影响，本研究为全麻后患者的瞳孔监测，排除情绪因素，手术室内环境光线相对稳定，对监测影响较小。手术开始后，整体上疼痛组患者PD更大，原因可能为伤害性刺激兴奋脑干抑制性神经元，加强对动眼神经副核抑制，被动扩张致PD变大。同时瞳孔扩张程度与伤害性刺激强度呈正相关。阿片类药物的应用通过阻断脑干抑制性神经向动眼神经副核的神经传导，抑制伤害性刺激后的瞳孔扩张，因此全麻术中PD大小可衡量患者伤害性感受程度。若PD增加，苏醒后疼痛风险增加。

对患者疼痛评分与PD进行相关性分析发现，术前及术后完全清醒时PD与VRS评分无相关性。仅在切皮后才表现出相关，且随着手术进行，与苏醒后VRS评分的相关性越来越强，直到拔管后早期。可能原因为清醒时瞳孔不规则震荡的影响及PD对疼痛感受的评价依赖于伤害性刺激的存在或患者疼痛感受发生变化。在拔除气管导管10 min后，发现PD与VRS评分无相关性。仅当给予切口边缘按压后，PD才与患者的VRS评分呈显著相关性。与Aissou等研究不同，本研究选取的时间节点更早，但结果相似。瞳孔变化反应镇静、镇痛深度，但作为平滑肌运动，不受神经肌肉阻滞剂的影响。因此，全麻术中BIS控制在40~60，排除了心血管活性药、抗胆碱酯酶及抗胆碱药物后，瞳孔大小反映伤害性刺激强度及阿片类药物镇痛的平衡状态，这是术毕PD预测疼痛程度准确的原因。但拔管后患者尽管BIS增加，仍然预测效能较好，可能与拔管刺激或患者感受变化相关。

本研究结果中并未发现疼痛组与无痛组PLRV的差异，表明伤害性刺激、阿片类药物并未影响光线经视神经的传导速度。光反射通路并未通过中枢抑制性神经元支配动眼神经副核，而是直接与动眼神经副核联系，这一结果间接验证了Larson等的假说。

本研究中，虽然疼痛组患者年龄更大，术中瑞芬太尼用量更多，差异却并无统计学意义。单纯阿片类药物术中使用剂量并非术后疼痛影响因素，可能与个体差异有关，因此不能单纯以阿片类药物的剂量预测苏醒后疼痛，而个体对阿片类药物的敏感程度却能在瞳孔变化中具体表现出来。通过logistic多因素回归模型分析，校正混杂因素后发现，PD4~PD7为苏醒后疼痛的危险因素，其中PD6、PD7预测苏醒后疼痛的曲线下面积均超过0.9，表明预测效能较好，当PD超过2.05、2.25 mm时，提示患者有疼痛的可能，但追加镇痛药的必要性和剂量，还需要根据患者的疼痛程度及全身情况来决定。

综上所述，PD是评估全麻手术患者苏醒后疼痛的有价值的监测指标,可较早反馈患者伤害性感受程度，为术毕精准疼痛管理提供参考。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R

打赏