臂丛神经阻滞技术

以下文章来源于小麻哥的日常 ，作者两只小绵羊

本文由”小麻哥的日常“授权转载

继续教育活动

臂丛神经阻滞有效地为上肢从肩到指尖提供麻醉。臂丛神经阻滞的方法取决于适应症、计划的手术或程序、患者特定的身体习惯、医学合并症和个体解剖变异。本活动将讨论超声引导的肌间沟神经阻滞、上干神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞、锁骨下臂丛神经阻滞和腋下臂丛神经阻滞的适应证、超声探头放置、超声解剖和技术步骤。该活动还强调了跨专业团队在实施臂丛神经阻滞以改善患者围手术期结局方面的作用。

目标：

确定与臂丛神经阻滞相关的臂丛的超声解剖。

选择最适合临床表现的臂丛神经阻滞。

治疗臂丛神经阻滞的并发症。

应用有效的策略来改善跨专业团队成员之间的护理协调，以促进接受臂丛神经阻滞的患者的积极结果。

前言

臂丛神经阻滞有效地为上肢从肩到指尖提供麻醉。臂丛神经阻滞的方法取决于适应症、计划的手术或程序、患者特定的身体习惯、医学合并症和个体解剖变异。本文综述了超声引导下的肌间沟神经阻滞、上干神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞、锁骨下臂丛神经阻滞和腋下臂丛神经阻滞的适应证、超声探头放置和超声解剖。[1][2][3]

与单纯全身麻醉相比，臂丛神经阻滞可提供更好的术后疼痛管理，这一点已得到充分证实。在降低各种上肢手术围手术期疼痛评分和阿片类药物消耗需求方面，使用导管连续输注进行臂丛神经阻滞优于单次注射臂丛神经阻滞。[4][5]术中肩部关节内浸润通常不如术前臂丛神经阻滞有效。[6]

虽然与全身麻醉相比，使用臂丛神经阻滞作为唯一麻醉剂可能节省一些成本，但只有在不需要使用全身麻醉作为急救技术的情况下，这才是正确的。这强调了成功放置和管理阻滞在维持成本效益实践中的最高重要性。[7]

准确的穿刺位置是成功实施臂丛神经阻滞的关键，超声探头的选择和放置是成功实施臂丛神经阻滞的关键。此外，正确的解剖识别对于成功的超声引导臂丛神经阻滞和患者安全至关重要。[8]超声引导的肌间沟阻滞需要高频线性换能器以平行于皮肤表面的角度放置在颈部的后外侧面，位于前部和中部斜角肌之间。低频曲线换能器可引导锁骨上阻滞，而弯曲阵列换能器可用于锁骨下阻滞和腋窝阻滞。

臂丛的解剖结构包括六个解剖结构：神经根、干、分支、索和终末分支。[9]神经根叠加在后三角的椎体上，其可视化取决于探头的正确定位。当以短轴方向扫描时，神经表现为高回声，背景为低回声。神经被包裹在结缔组织鞘中，在超声成像中表现为低回声。[10]这些解剖结构应在注射前超声引导臂丛神经阻滞手术中识别。[11]

确定血管结构，如臂丛神经阻滞期间穿过或围绕神经血管束的动脉血管，是至关重要的。[12]各种彩色多普勒技术可帮助在针插入之前识别血管结构，尤其是在具有比其他方法的穿过血管可能性更大的腋下神经阻滞期间。

总之，与单纯全身麻醉相比，臂丛神经阻滞可显著缓解上肢手术术后疼痛。然而，为了确保安全性和有效性，有必要准确了解超声解剖，并根据患者特征选择最佳方法。此外，必须仔细考虑针的放置和避开血管结构。[13]

解剖学和生理学

臂丛由C5至T1神经根形成。这些根在锁骨上方连接，形成上干(C5，C6)、中干(C7)和下干(C8，T1)。神经干通过锁骨下方并靠近锁骨；在此高度很容易被阻滞。在锁骨远端，主干分裂为外侧(C5~C7)、后侧(C5~T1)和内侧(C8、T1)神经索，与腋动脉相邻。

正中神经由内侧和外侧索形成，通常位于腋动脉浅部。尺神经由内侧索形成，通常位于腋动脉的外侧。桡神经位于腋动脉的深处和外侧，最后一支肌皮神经从外侧索分出，穿过腋近侧的喙肱肌。

臂丛神经阻滞可在多个部位进行，效果各异。因此，熟悉不同患者解剖结构和适应症的多种方法是有益的。

各种臂丛神经阻滞包括：

肌间沟阻滞

上干阻滞，一种潜在的保留膈神经的肌间沟阻滞的替代方法[14] 

锁骨上阻滞

锁骨下阻滞

传统入路

逆行入路(RAPTIR)[15]

腋下臂丛神经阻滞

提供肩部、手臂和前臂麻醉的肌间沟阻滞是最常用的臂丛神经阻滞。它是通过在臂丛神经根水平周围注射局部麻醉剂来完成的，神经根位于前斜角肌和中斜角肌之间。针沿头向方向朝向颈部插入，直到其接触骨。[3]

锁骨上阻滞为肩下上肢提供麻醉和镇痛，是肘关节和手部手术的理想选择。该入路包括将针插入锁骨外侧的锁骨上窝。可在臂丛与锁骨下动脉连接处周围注射局部麻醉剂。[16]

锁骨下阻滞用于涉及下臂和手的手术。该方法包括将针插入肩胛骨喙突内侧的凹陷处，在该处可以在臂丛与腋动脉连接处的臂丛周围注射局部麻醉剂。[17]锁骨下阻滞的逆行入路(RAPTIR)利用超声引导识别近端腋窝内的单个神经分支；这允许选择性阻滞单个神经或其组合。[18]

传统的腋下神经阻滞用于涉及下臂和手神经的手术。这种方法包括将一根针插入与肱骨成一直线的腋窝中，在腋窝中，可以在臂丛与腋动脉连接处的臂丛周围注射局部麻醉剂。[11]

适应症

1⃣肌间沟臂丛阻滞 

肌间沟阻滞为上肢提供从锁骨远端到肩关节和肱骨近端的镇痛或手术麻醉。[12]

2⃣上干阻滞

上干阻滞是一种潜在的保留膈神经的改良，对肩囊和肱骨近端提供镇痛作用。[14][19]

3⃣锁骨上臂丛阻滞 

锁骨上阻滞提供从肱骨中部至指尖的镇痛或手术麻醉。[20]

4⃣锁骨下臂丛阻滞 

该阻滞提供从肱骨中部至指尖的镇痛或手术麻醉，但通常不包括肋间臂神经。锁骨下阻滞可通过小针角的传统入路或锁骨后入路(RAPTIR)进行。[15]

5⃣腋下臂丛神经阻滞 

腋下阻滞提供从肱骨中部至指尖的镇痛或手术麻醉。这种阻滞也使肋间臂神经不受影响，尽管该神经在同一窗口内很容易被阻滞。[21][14][22]

禁忌症

如果注射部位存在活动性蜂窝织炎或脓肿，或已知对局部麻醉剂过敏，则禁用所有臂丛神经阻滞。[23]

患者拒绝接受。

特定阻滞的其他禁忌症如下所述。

某些肺和心脏疾病禁用肌间沟臂丛阻滞。

病态肥胖可能是一种相对的禁忌症，因为呼吸功能不全可由偏侧膈肌麻痹引起。[24]

上干阻滞与肌间沟阻滞有相同的禁忌症，尽管膈神经麻痹较少发生。肩胛背神经穿过典型注射部位附近的中斜角带。[25]

对于肺储备较差的患者，应谨慎使用锁骨上臂丛神经阻滞，因为任何导致的气胸都可能显著恶化患者的呼吸状态。这种相对禁忌症的一个例子是已知对侧的肺炎。[26]

如果无法通过高血管区观察进针途径，则不应进行腋下臂丛神经阻滞。[16]

设备

所有列出的臂丛神经阻滞入路均需要相同的设备。[27]

该设备包括：

高频(10MHz以上)线性超声探头

2%洗必定或聚维酮碘皮肤消毒液

局麻药：对于较长时间阻滞，布比卡因0.5%或罗哌卡因0.5%；对于较短时间阻滞，利多卡因2%或甲哌卡因1.5%

带延长管的10mL至20mL注射器

短斜块针头(10cm，18至22G)

无菌超声探头盖

无菌超声凝胶

标准生命体征监测设备(无创血压和心率监测，带或不带脉搏血氧仪)

人员

需要接受过超声引导区域麻醉培训的医务人员。其他人员(护士、另一名临床医生)必须积极监测患者状态，并在需要时给予急救药物。

准备

在进行任何臂丛神经阻滞之前，在获得知情同意之前，描述手术的风险、受益和替代方案。注射部位皮肤用2%洗必泰或聚维酮碘清洗干净，晾干。应将无菌凝胶涂在探头上；然后，应在探头盖的外表面上放置无菌探头盖，并在探头盖的外表面上放置额外的无菌凝胶。将所需体积的局部麻醉剂吸入注射器中，然后接上带有短锥形针头的延长管。通过从系统中排出所有空气来灌注管路和针头，因为将空气注入部位将抑制声爆。[28]

对于肌间沟入路、上干入路、锁骨上入路和RAPTIR锁骨下入路，患者应仰卧，头部和颈部向对侧略微旋转。可在同侧肩下使用毛巾卷，以留出更多的针操作空间。同侧臂应内收。[29]

对于传统的锁骨下和腋下入路，患者应仰卧，头部和颈部轻微向对侧旋转。同侧肩可以在肘弯曲的情况下外展到90度，以增加腋动脉的可视性并促进针通过。[3]

免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

打赏