腰麻剖宫产术后急性颅内硬膜下血肿伴Kernohan-Woltman切迹现象1例

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第4期

患者，女性，28岁，身高162 cm，体重75 kg，因"臀位、妊娠40+1周"入院行子宫下段剖宫产术。既往无头痛和头部外伤病史，无高血压、糖尿病病史，未使用抗凝/抗血小板药物。患者取左侧卧位，在L3，4间隙用0.7 mm×90 mm腰麻针穿刺，第1次穿刺可见脑脊液流出但回流不畅，调整穿刺针位置重新穿刺，待脑脊液回流通畅后注入0.5%布比卡因2.5 ml，测试痛觉消失平面为T6，手术开始。术中血压95~130/55~80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率75~100次/min。

剖宫产术后24 h患者坐起时出现头晕、头痛，平卧后缓解，考虑为低颅压性头痛，嘱去枕平卧并静脉补充液体等保守治疗。术后32 h患者出现剧烈头痛，随后突然意识消失、瞳孔散大，急行头颅CT检查，发现左侧大脑急性硬膜下血肿，脑组织受压明显(见图1)，立即全麻下行左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术中可见岩静脉基底部及其分支破裂出血，血肿量约60 ml。

图1患者头颅CT检查结果

注：左侧额颞顶部颅内板下弧形及凸透镜样高密度影，密度欠均匀，凸透镜样高密度影边界清楚，周围脑组织受压内移，左侧脑室受压变窄，环池消失，中线结构明显右移并密度增高，左额部脑沟内见少许条状高密度影

图1患者头颅CT检查结果

颅内血肿清除术后36 h，患者睁眼，应答切题，右侧肢体肌力正常；左侧肢体肌力2级，Babinski征阳性，复查CT示右侧颅内无病理性改变(见图2)，考虑血肿清除前左侧急性硬膜下血肿的占位效应致右侧大脑脚受压引起病变同侧(左侧)出现症状，即Kernohan-Woltman切迹现象。给予降低颅内压、营养神经等治疗，术后第23天，左下肢肌力4级，Babinski征阴性出院。

图2颅内血肿清除术后第2天头颅CT检查结果

注：左侧颞顶部局部颅板缺失，头皮软组织肿胀，密度增高，颅内未见明显出血灶和缺血灶，左侧脑室饱满，中线结构稍右移

讨论

颅内硬膜下血肿是腰麻非常罕见的并发症，与患者凝血功能障碍、脑部创伤、颅内动静脉畸形、先兆子痫等有关[1,2]。本例患者术前无慢性病史及特殊用药史，但在腰麻过程中，脑脊液回流不畅，反复多次进行穿刺。研究报道，穿刺针头(22 G)较粗容易引起颅内硬膜下血肿[3]。本例患者用0.7 mm×90 mm(约22 G)腰麻针进行穿刺，在穿刺过程中，脑脊液回流不畅，反复调整穿刺位置进行穿刺。当脑脊液渗漏过多引起颅内压降低时，脑在重力作用下下沉。轻度的牵拉反应牵拉疼痛敏感结构引起硬膜穿刺后头痛[2]，当牵拉反应较重时，会引起桥静脉破裂。桥静脉是连接硬脑膜与蛛网膜的静脉，在蛛网膜下腔时壁较厚，在硬膜下间隙时其壁非常薄[4]。当牵引力足够大时，桥静脉的硬膜下部分破裂[5]。

在本例患者手术探查时发现岩静脉及其分支破裂，其本质即为颅后窝的桥静脉。分娩期间压力突然变化、Valsalva动作也是硬膜下血肿的可能原因。 腰麻后颅内硬膜下血肿常被误诊为硬膜穿刺后头痛，硬膜穿刺后头痛为体位性头痛。当患者出现非体位性头痛伴有头痛特征改变，是出现硬膜下血肿的征兆。本例患者在保守治疗过程中，头痛逐渐加重为顽固性头痛，并出现意识障碍、瞳孔散大，CT检查显示左侧急性硬膜下血肿。血肿清除术后肢体活动左侧较右侧差，复查CT未见右侧颅内病理性改变，患者发生病变同侧出现偏瘫的Kernohan-Woltman切迹现象。 Kernohan-Woltman切迹现象是一种错误定位现象，Kernohan和Woltman于1929年进行尸检研究时首次发现颅内肿块的占位效应使对侧大脑脚与小脑幕边缘相互挤压并受损，表现为原发性脑病变同侧偏瘫的现象[6]。Kernohan-Woltman切迹现象常见于严重创伤性脑损伤、颅内占位性病变、血管畸形破裂和颅内硬膜下血肿等[7]。

本例患者左侧肌力下降，而右侧大脑无脑梗死及迟发性脑出血改变，提示肌力下降为左侧硬膜下血肿的继发效应。术中发现血肿量约60 ml，巨大血肿使对侧中脑的大脑脚与小脑幕相互挤压并损伤大脑脚髓质交叉上方皮质脊髓束，引起病变同侧肌力下降。为了进一步明确患者出现Kernohan-Woltman切迹现象的原因，可对皮质脊髓束的完整性及功能状态进行MRI弥散张量纤维束成像检查[8]。 综上所述，当患者在腰麻后出现体位性头痛时，应积极进行治疗。当保守治疗无效，头痛变得严重和持续，甚至在卧位也出现头痛时，应怀疑患者是否出现硬膜下血肿。Kernohan-Woltman切迹现象见于特殊类型的硬膜下血肿，是原发性脑病变同侧出现运动障碍的一种矛盾的神经表现。由于是在病变同侧出现偏瘫，应积极进行影像学检查，必要时可行MRI弥散张量纤维束成像以明确诊断，以免误诊。对确诊为Kernohan-Woltman切迹现象的硬膜下血肿患者应尽早手术，防止发生不可逆的神经损伤或死亡。

利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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