术中突发寂静肺，果然麻醉医生最怕的还是无法通气

『“寂静肺”』是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞气道而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。

在围术期当患者支气管处于高反应状态时，变应原或其他因素可诱发支气管大范围强烈痉挛，导致可逆性气道狭窄，出现 与“寂静肺”相似的病理生理改变和临床表现，可称为围术期发生的“寂静肺”。  

寂静肺具有起病急、进展快等特点，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭乃至心跳骤停。

病例分享

某69岁男性患者，拟全麻下行腹腔镜肾部分切除术。入室常规监测，经面罩预充氧实施快速麻醉诱导，顺利插入7.0#加强型导管，插管后PETCO234mmHg，气道峰压16cmH2O，静脉麻醉维持，手术开始后生命体征平稳，PETCO2维持40~45mmHg，气道峰压维持15~22 cmH2O。

手术进行16min时，患者气道峰压突然升至42cmH2O，PETCO2无法测出，此时SpO299%，立即告知外科医师停止手术并检查麻醉机及呼吸回路，未发现异常，改为手控呼吸，但手控呼吸通气阻力极大，听诊双肺无呼吸音，无心脏杂音。

纤维支气管镜迅速排查未见导管扭折、贴壁、分泌物堵塞，考虑患者出现严重的支气管痉挛，也就是今天讲的寂静肺。

诊断依据

围术期发生“寂静肺”具有发病急、病程进展快等特点，其主要的临床表现和诊断依据包括：

1.听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失，气道阻力和峰压升高，氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现血氧饱和度持续降低，气管插管后挤压呼吸囊呈『“铁肺”』手感，气管导管连接呼吸机后无潮气量，不可见呼气末二氧化碳波形。

2.排除其他引起突发高气道压的情况后，并给予扩张支气管等对症治疗后症状缓解，表明其可能发生了严重支气管痉挛，即“寂静肺”。

需要注意的是，全麻期间发生的“寂静肺”需要与气管导管扭折、导管前端贴壁、分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸以及肺栓塞、气胸等鉴别。

诱发因素

气道高反应      

哮喘患者症状未完全控制是发生围术期“寂静肺”的主要原因。中到重度哮喘未经正规治疗，并且近期频繁发作，以及长期吸烟史并伴有近期上呼吸道感染的患者，术中“寂静肺”发生率明显升高。  

麻醉药物      

某些麻醉药物可诱发围术期“寂静肺”的发生，如阿曲库铵等肌松药具有『组胺释放』作用，不宜用于哮喘患者；吗啡或快速输注低分子右旋糖苷等药物亦可激惹肥大细胞释放组胺。对于特异性过敏体质患者，如过敏性鼻炎，有组胺释放作用的药物更易诱发支气管痉挛，甚至“寂静肺”。此外，地氟醚刺激性较大，可导致患者气道分泌物增多、咳嗽、喉痉挛及支气管痉挛，明显增加气道阻力，对于气道高反应患者，特别是伴有长期吸烟史的患者应避免使用。  

全麻及气道内操作      

在全麻过程中，因呛咳反射被抑制，气道黏膜功能受损，咽颚肌张力降低，以及气道分泌物增多等一系列生理机能的改变，使得干燥、低温的麻醉气体容易诱发支气管痉挛。在浅麻醉状态下，气管插管、拔管，吸痰等气道内操作以及手术牵拉等刺激均与围术期“寂静肺”的发生相关。在气管导管插入过深刺激隆突时，因引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛，严重者可导致“寂静肺”。  

手术部位      

不同手术部位引起气道痉挛、“寂静肺”的风险存在差别。胸部和上腹部手术患者术后肺炎、肺不张等。肺部并发症发生率明显高于其他部位手术患者。此外，肥胖、焦虑、误吸、胃－食管反流等病理生理状态也会增加患者围术期支气管痉挛发生的危险。  

其他因素      

分泌物、血液等刺激气道，硬膜外阻滞平面过广（发生交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋），输血，以及心肺转流开放主动脉后等均可诱发气道痉挛，导致围术期“寂静肺”的发生。  

预防措施

一旦术中出现寂静肺，应立即暂停手术，对症处理。特别要注意的是，不要盲目拔除气管导管，应采用可视喉镜或软镜等气道管理工具确认气管导管位置，如果明确气管导管在气管内，并排除气管导管问题，以及回路滑脱，肺水肿、肺栓塞、气胸，严重过敏反应（低血压/心动过速/皮疹）以及误吸等情况后，应高度怀疑“寂静肺”的发生。具体处理方法包括：

1.增加纯氧吸入浓度，加大氧流量至8L/min，进行手动通气维持氧合。

2.加深麻醉，通过增加七氟醚吸入浓度至最大（8％），和/或静脉输注丙泊酚来增加麻醉深度。

3.肾上腺素，因其具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，其β受体作用可以改善气道黏膜水肿，建议首次静脉推注10-30ug，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况增加剂量。由于肾上腺素具有的α受体作用，用药期间需要密切监测，防止心动过速以及高血压的发生。

4.β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂8-10揿经气管导管喷入气管内用以扩张支气管。

5.糖皮质激素类药物，具有抗炎和减轻气道水肿的作用，可采用氢化可的松100mg或甲强龙80mg静脉滴注。

6.硫酸镁可能对难治性支气管痉挛有效，可静脉滴注硫酸镁2g，滴注时间不少于20min。

7.此外，“寂静肺”患者PEEP升高，外源性PEEP介入治疗有助于纠正通气/血流比例失调，改善患者血气状态及预后，减少住院时间，故术中可根据PEEP水平设置外源性PEEP。

术后管理

围术期发生寂静肺的患者及高危患者在术后仍需加强『 气道管理』 ，应在适当麻醉或镇静下行拔除气管导管，拔管前需吸痰、清理气道及口咽内分泌物。返回病房后预防气道痉挛，根据患者手术后具体情况，鼓励其尽早进行肺功能锻炼及下地活动，促进肺功能恢复。

最后小结

寂静肺病程急，进展快，若处理不及时，将造成缺氧、二氧化碳潴留，继而导致心、脑重要脏器发生缺氧性损伤，严重者将危及病人生命。

临床中我们需及早识别，正确处理以降低寂静肺的发生率。麻醉科医师对于可能存在气道高反应性的患者应警惕寂静肺的发生，做好术前评估、术前准备和术中管理。术中一旦出现寂静肺，应及时识别，对症治疗，可气道内快速给予肾上腺素，并做好术后管理。

参考文献

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭