神经根阻滞手术术前双抗药物停多久？要不要桥接低分子肝素呢

思考ing

疼痛科医生咨询：某患者既往诊断急性ST段抬高型心肌梗死killip I级 PCI术后（安装支架1枚），目前术后7个月，正服用阿司匹林和替格瑞洛，现入院准备行神经根阻滞手术治疗疼痛，这类患者术前需是否需要停用抗板药物，停用期间是否需要桥接低分子肝素抗凝？术后多久开始恢复治疗？

神经根组织手术属于微创手术，术后发生脊柱出血形成血肿的概率很低，但是一旦发生，则后果严重，所以临床医生很担心，咨询了心内科医生，但回答并不够准确，兜兜转转咨询到了我这里，看我这个“知识缝合怪”，如何找到答案。

01首先简单复习一下阿司匹林和替格瑞洛的药动学和药效学知识。

阿司匹林对止血的影响：

阿司匹林(ASA) 摄入30 分钟后迅速从胃肠道吸收达到峰值，1 小时后出现显著的血小板抑制，肠溶型阿司匹林血药浓度峰值被延迟至摄入后3 ～ 4小时。阿司匹林与COX-1 的亲和力是COX-2 的170 倍，并通过丝氨酸乙酰化使COX-1 不可逆地失活。阿司匹林通过不可逆抑制COX-1 活性，阻断血栓素生成，延长血小板形成周期，达到抑制血小板活性，减少血小板聚集以及抗血栓作用。摄入阿司匹林1 小时后可降低90% 的血栓素水平。除了影响血小板周期，阿司匹林也使成熟巨核细胞（负责血小板生成的骨髓细胞类型）中的COX-1 失活。单次摄入100 ～ 400 mg 的阿司匹林，可产生至少48 小时的COX 活性抑制。阿司匹林对巨核细胞的影响可以解释COX 活性恢复的延迟。血小板平均寿命为7 ～ 10天，每天血液循环中10% 的血小板被替换。5 ～ 6天后，50% 的血小板功恢复正常功能。此外，血小板生成量和阿司匹林抗血小板能力存在显著的个体差异，受年龄、体重、包括糖尿病等特殊医疗状况等因素影响[1]。

替格瑞洛：

为环戊基三唑嘧啶类药物，是一种直接作用、可逆结合的新型口服P2Y12受体拮抗剂，其本身即为活性药物，不受肝酶细胞色素P450(cytochrome P450, CYP)2C19基因型的影响，平均绝对生物利用度36%。在中国健康人群中，替格瑞洛血药浓度平均达峰时间为2 h，半衰期为10.9～14.9 h，与白种人的数据类似。替格瑞洛药理特性见表1。其作用在停药3-5d后消失[2]。

图源文献[3]

02美国胸科医师学会《 长期接受抗凝或抗血小板药物的患者围术期抗栓管理指南》指出：

1、对于接受阿司匹林且正在接受择期非心脏手术的患者，建议继续服用阿司匹林。对于接受阿司匹林治疗且正在接受择期非心脏手术并需要中断阿司匹林的患者，建议停用阿司匹林≤7 天。

2、拟行择期非心脏手术的患者如服用氯呲格雷、替格瑞洛或普拉格雷，建议术前停用氯吡格雷5天、停用替格瑞洛3~5天、停用普拉格雷7天。

03

《抗凝或抗血小板药物治疗患接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 (2017)》称，大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加拟行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。

04

2021年的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》给出了非心脏手术期间的DAPT建议：低风险患者继续使用阿司匹林，但是需要术前至少3d开始停用替格瑞洛。

05

2017年12月，美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA)、欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会(ESRA)联合美国疼痛医学学会(AAPM)等多家学会共同发布更新《服用抗血小板和抗凝药物患者进行脊柱和疼痛介入治疗指南（第2版）》[1]，建议连续使用阿司匹林进行心血管疾病的二级预防。

但是，二级预防使用阿司匹林的患者拟行择期疼痛介入手术操作时，存在潜在出血高风险或出血后遗症的可能性，阿司匹林应停止至少6天。

这一点与前文中≤7d，有些冲突。

该文将服用抗血小板药物的需行椎旁阻滞手术的患者列为高风险人群。

06在《抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版）》中，也将神经外科操（颅内或脊柱）作列为高出血风险类别。并且是缺血性心血管事件高风险人群，需要停药后进行桥接。

文中提到停用替格瑞洛48h后开始使用LMWH，但没有提到阿司匹林。

桥接治疗LMWH建议使用预防剂量，不宜使用治疗剂量，如那曲肝素2 085 IU（欧洲单位）/3 075 IU（WHO单位）、依诺肝素 200 0 AxaIU或4 000 AxaIU。

07关于恢复服药时间。

《抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版）》无明说。

2022 ESAIC指南：严重围手术期出血的管理（第2次更新），指出“如果P2Y12抑制剂必须在围手术期停用，考虑到血栓形成风险增加，应尽早恢复使用，尽可能在术后24 ~ 72 h内恢复。应恢复使用与术前相同的P2Y12抑制剂，对于是否使用负荷剂量，无建议。（2C）”

2017年 美国《服用抗血小板和抗凝药物患者进行脊柱和疼痛介入治疗指南（第2版）》：高危手术操作，如果需要使用阿司匹林进行二级预防，可在术后24小时后恢复使用。

小结

综合以上查询到的信息，针对该患者，建议同时停用阿司匹林和替格瑞洛5天，在48h后予以那曲肝素钙注射液桥接3天，立刻安排手术，术后24h未出现椎管内血肿，则开始考虑恢复双抗药物治疗。

对这个答案，大家有什么意见吗？

告诉我你的思考吧！

参考文献：

[1]Narouze S, Benzon H T, Provenzano D, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of regional anesthesia and pain medicine, the European Society of regional anaesthesia and pain therapy, the American Academy of pain medicine, the International neuromodulation Society, the North American neuromodulation Society, and the world Institute of pain[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2018, 43(3): 225-262.

[2]韩雅玲.替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].临床军医杂志,2016,44(05):444-453.DOI:10.16680/j.1671-3826.2016.05.02.

[3]钱菊英,楼文晖,缪长虹,吴鸿谊,刘凤林,王燕娜.抗栓治疗病人接受非心脏手术围手术期管理上海专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):639-645.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.06.04.

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