HIV二线方案病毒控制不佳，会影响免疫重建和激活吗？

在低收入和中等收入国家，HIV病毒载量（VL）监测通常每6-12个月进行一次，这可能会导致较长时间的病毒控制不佳。近日，发表于AIDS的一项研究，探讨了不同程度的病毒控制不佳对免疫重建和激活的影响。

01、研究设计

在乌干达和津巴布韦的EARNEST试验（ISRCTN37737787）中，208名受试者开始了基于蛋白酶抑制剂（PI）的二线治疗，并在随机分组后0、12、48、96和144周实时进行CD38+/HLA-DR+免疫分型（CD8-FITC/CD38-PE/CD3-PerCP/HLA-DR-APC）。

02、研究方法

每12-16周采集一次样本，进行VL回顾性分析，并将其归类为持续抑制（总拷贝数<40拷贝/ml）；低水平反弹（连续两次或两次以上VL>40，<5000拷贝/ml）；高水平反弹/无应答（连续两次或更多次VL>5000拷贝/ml）。

03、研究结果

免疫表型重构在细胞数定义和细胞百分比定义之间存在差异。此外，VL动力学与CD4+和CD8+细胞活化标记物表达的实质性差异相关，高水平反弹/无应答（>5000拷贝/ml）)的个体经历了更大的激活和重构受损。持续抑制者和在144周内出现短暂波动甚至低水平反弹的受试者之间差异不大（P>0.2 vs. 持续抑制）。

04、研究结论

采用基于PI二线方案的患者，如果检测到病毒载量低于世界卫生组织指南建议的无需切换即可维持治疗的阈值（1000拷贝/ml），则对免疫重建和激活的影响很小。

05、思考

在这项研究中，尽管 PI单药治疗的病毒学反应较差，但所有二线方案总体上都具有良好的免疫反应。无论方案如何，CD4+细胞的循环数量继续正常化，但到第144周仍未达到稳定状态。

然而，我们发现病毒血症对一般的免疫重建和免疫激活标志物有很强的影响。值得注意的是，只有那些高水平反弹/无应答的患者有明显不同的免疫轨迹。而具体轨迹根据是否考虑T细胞百分比或数量而变化，持续抑制、短暂抑制或低水平反弹抑制之间的差异要小得多（如果有的话）；而那些高水平反弹/无应答（>5000拷贝/ml）的患者在免疫重建和激活方面明显受损。

总之，这项研究表明，免疫重建和激活的主要驱动因素很可能是病毒，而不是由特定的ART组合驱动。

在病毒载量高于5000   拷贝/ml的高水平反弹和无应答个体中，免疫重建受损，   这远高于世卫组织   指南建议的转换水平。   相比之下，如果患者继续接受ART治疗，短暂的波动和低水平反弹对重建和激活的影响很小。这些发现表明，鉴于在许多低收入和中等收入环境中，病毒载量主要是通过年度监测来确定的，世界卫生组织将转换二线治疗的病毒载量阈值定为1000拷贝/ml，应该可以避免高水平反弹的有害影响。  

文献索引：Arrigoni FIF, Spyer M, et al. Impact of sub-optimal HIV viral control on activated T cells. AIDS. 2023 May 1;37(6):913-923. 

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