从ELAN研究看心源性卒中早期抗凝

2023年5月24日发表在NEJM题为”Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation”的文章

背景：

房颤患者发生AIS后，早期或晚期启动直接口服抗凝药（DOAC）的有效性尚未明确。

方法：研究者发起的、开放标签临床研究。共15个国家103个中心参与。受试者随机1:1分配到早期抗凝（轻型或中型卒中48h内、重型卒中后6-7天启动抗凝）或晚期抗凝（小卒中后3-4天、中型卒中后6-7天、重型卒中后12-14天启动抗凝）。终点评估者盲法。主要终点是随机30天内卒中复发、系统性栓塞、颅外大出血、sICH、血管源性死亡构成的复合终点。次要终点包括30天、90天主要终点的各类事件。

结果：

共纳入2013例患者（37%轻型卒中、40%中型卒中、23%重型卒中），1006例早期抗凝组，1007例晚期抗凝组。30天后早期抗凝组29（2.9%）例发生主要终点事件，晚期抗凝组41（4.1%）例（风险差-1.18%，95%CI -2.84至0.47）。30天后早期抗凝组复发卒中14例（1.4%），晚期抗凝组25例（2.5%）（OR=0.57，95%CI 0.29-1.07）；90天早期抗凝组复发卒中18例（1.8%），晚期组30例（3.1%）（OR=0.60，95%CI 0.33-1.06）。30天内两组各有2人（0.2%）发生sICH。

结论：本研究中，30天复发卒中、系统栓塞、颅外大出血、sICH或血管源性死亡的发生率在早期抗凝组比晚期抗凝组预计在-2.8%至0.5%间。

lELAN的背景2021年欧洲心律失常学会发布房颤使用NOAC专家共识，卒中患者重启抗凝的“1-3-6-12原则”，基于专家共识，尚无RCT证据支持。同时进行4项RCT比较抗凝重启时机。

lELAN研究的样本量计算：没有研究假设，主要目的比较早期和晚期启动的有效性，以及结果的精准度。没有优效性、劣效、非劣效假设。样本量计算基于置信区间的宽度。假设1802例患者晚期组5.0%终点事件发生率，早期组4.5%，95%CI 宽度至少2%。

l讨论中的结论：On the basis of the widths of the 95% confidence intervals, our data are consistent with treatment effects (defined as the difference in the incidence of the primary outcome with early treatment as compared with later treatment) that range from a reduction of approximately 2.8 percentage points to an increase of 0.5 percentage points in the risk of a primary-outcome event. 基于95%置信区间，最终结果证明主要终点事件率在早期vs晚期疗效差异从降低2.8%至升高0.5%。