肠杆菌目细菌碳青霉烯酶的实验室检测和临床报告规范专家共识解读

在正文开始前，我们先看一下临床案例：

性别：男

年龄：62岁

主诉：因“外伤后意识不清3天”于2020年4月17日入院。首诊有发热，神志不清，呼吸衰竭，炎症指标偏高，CT提示肺部感染。

治疗过程：第一阶段（入院第1周-第5周）：痰液、腰部穿刺液、脑脊液均未检出致病菌，根据CT及炎症信息进行经验治疗，病人未好转，转入重症病房ICU;第二阶段（入院第6周-第8周）：炎症指标明显，尿培养显示碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌CRKP，血培养预警G-杆菌，根据XDR-GNB感染的经验用药（多粘菌素+替加环素的联合用药）进行治疗，最终逐步替换成以头孢他啶-阿维巴坦为主的治疗方案，CT及各项炎症指标恢复正常，病人出院。

思 考：

1. 第一阶段是否考虑漏掉其他部位的检测？对多个疑似部位（包括血液和尿液）进行取样培养，从而方便针对性的开展抗感染治疗？

2. 检出碳青霉烯酶耐药菌后，如果能在第一时间进行碳青霉烯酶分型检测，是否可以缩短/避免经验用多粘+替加的过程，而直接有针对性、明确用药指征的单用头孢他啶-阿维巴坦，缩短患者治疗周期、减轻经济负担？

上述问题在最新的《肠杆菌目细菌碳青霉烯酶的实验室检测和临床报告规范专家共识》（后文称专家共识）或可找到答案。

小编根据第二版的专家共识做了梳理，更新的主要要点如下：

Part1、CRE定义和耐药机制

No1、CRE定义

美国疾病预防控制中心关于CRE的定义[1]满足以下任意一个条件：①对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗生素耐药者。对于天然对亚胺培南敏感性降低的细菌（如摩根菌属、变形杆菌属和普罗威登菌属等），需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗生素的药敏结果。②产生碳青霉烯酶。

NO.2、产生碳青霉烯酶是最主要耐药机制

产生碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类药物耐药最主要的机制[2]。常见的碳青霉烯酶包括KPC,NDM,VIM,IMP,OXA-48。KPC属于A类酶（丝氨酸碳青霉烯酶），以KPC-2、KPC-3最常见，我国碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌中产KPC-2比例约为94%。NDM是肠杆菌科细菌中最常见的金属酶，碳青霉烯耐药大肠埃希菌中产NDM比例超过70%。

NO.3、碳青霉烯酶检测精准指导抗感染

由于不同种类的抗菌药物对产生不同碳青霉烯酶菌株的体外抗菌活性不同，准确、快速地对CRE产生的碳青霉烯酶进行检测并分型，对于临床抗感染治疗的精准用药和医院感染预防控制具有重要的价值。

Part2、CRE检出率逐年增加

2021年全国细菌耐药监测网数据显示[6]，我国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的平均检出率为11.3%，较2020年的10.9%略有上升。全国不同省份检出率不同，其中检出率排名前三的是河南，北京，上海，局部的医院可以高达50%或者更高。

临床上，亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物是治疗革兰氏阴性杆菌的主要抗菌药物，CHINET数据显示，2005年-2022年，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别上升到22.6%和24.4%，耐药率增幅较大，且2017年之后，一直维持较高水平，总体耐药率还是呈现缓慢上升趋势。

Part3、共识推荐的实验室检测方法

目前实验室检测碳青霉烯酶的方法分为表型检测和基因型检测[7]，下面两张图带你全面了解碳青霉烯酶检测方法。

NO.1表型检测方法

NO.2基因型检测方法

Part4、结果报告模式及解释的规范化要求

模式一完整报告（鉴定+药敏+CRE酶型检测）

需要包括：细菌鉴定、药敏结果以及碳青霉烯酶检测结果和解释，其中碳青霉烯酶检测报告信息包括：①检测方法：表型或基因型检测方法②检测结果报告：如采用mCIM和eCIM方法需同时报告“阳性”或“阴性”检测结果并判断该菌所产碳青霉烯酶种类；如采用碳青霉烯酶抑制剂增强试验可直接报告最终检测结果，或同时报告纸片抑菌圈直径并判断该菌所产碳青霉烯酶种类；如采用免疫层析或分子检测技术，直接报告检测到的碳青霉烯酶基因型；③碳青霉烯酶表型或基因型检测结果解释等。

模式二CRE直接检测报告（无药敏结果）

药敏试验前即以菌株直接检测碳青霉烯酶基因以早期指导临床抗感染治疗情况下可以单独报告酶型检测结果，报告信息包括①患者姓名、年龄、性别、科室、标本类型；②临床诊断；③检测目的：评估治疗效果、去定植或基于感染控制目的；④基因型检测方法、结果解释[7]。

参考文献：

[1] Centers for Disease Control and Prevention. Facility guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae（ CRE）[EB/OL]. [2022-01-22].[2] TZOUVELEKIS L， MARKOGIANNAKIS A， PSICHOGIOUM， et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae ：an evolving crisis of global dimensions[J].Clin Microbiol Rev， 2012， 25（ 4）：682-707[3] BASSETTI M， PEGHIN M， PECORI D. The management of multidrug-resistant Enterobacteriaceae[J]. Curr Opin Infect Dis，2016， 29（ 6）：583-594. [4] SHEU C C， CHANG Y T， LIN S Y， et al. Infections caused by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ：An update on therapeutic options[J]. Front Microbiol， 2019， 10 ：80. [5] BUSH K，BRADFORD P A. Interplay between β-lactamases and new β-lactamase inhibitors[J]. Nat Rev Microbiol，2019， 17（ 5）：295-306[6] 全国耐药监测网 . 2021 年全国细菌耐药监测报告 [EB/OL].[2022-01-22].[7] 肠杆菌目细菌碳青霉烯酶的实验室检测和临床报告规范专家共识（第二版），中国感染与化疗杂志 2022 年 7 月 20 日第 22 卷第 4 期 Chin J Infect Chemother, July 2022, Vol. 22, No. 4[8] Front Microbiol .2021 Jan 15;11:609856.

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