信任感动（2023.6.5）：辽宁肺结节病友只是楔形切除手术，为何专程来杭州市肿瘤医院做？

手术病例分享：

前言：

现在全国各地的城市要说某楼盘好，必要宣传周围医院、学校、商场如何如何方便，意思就是小孩读书近、看病也方便、购物更便捷。那么查出肺结节要手术，是不是到附近的医院就可以了呢？显然结友们却又不是这么想的。肺手术不管怎么说都是全麻的大手术，一般要找当地最大的医院，或者到当地省城大医院，更有到北上广最著名的医院确诊和手术的。但偏偏有越来越多的外地结友不远千里专程来到杭州，也不是到省级浙一、浙二或邵逸夫等最为有名的三甲医院，而是来到西湖之滨、吴山脚下的杭州市肿瘤医院门诊和手术。这是为什么？今天分享一位专程从辽宁来我们医院找我手术的结友的病例，来揭示这个问题。

（一）此次入院病史信息

结友发现肺结节已经5年许（病史中不够确切，因为结友2018年已经被告知有查出肺部结节，当时是说有点问题，嘱其每年要复查CT），临床症状不明显。

（二）入院前的来龙去脉

2020年第一次网络问诊：

2020年时的影像展示与分析：

左下叶有磨玻璃结节，有明显高密度成分成线条状与环形，磨玻璃密度部分轮廓较清，不太规则。

病灶中间有空腔，空腔较圆，部分囊壁密度略高。

我当时的回复是认为纯磨伴空腔，原位癌可能性大，也可能是不典型增生，仍可再随访。大概当时认为密度过高部分像纤维增生或慢性炎，而磨玻璃部分的本身还没有实性成分，囊壁也基本上是磨玻璃密度的。

2023年5月初第二次网络问诊：

主诉：

发现左肺空洞3年半。

现病史：

患者于2018年年底在北京某医院做的甲状旁腺腺瘤手术，出院后医生告知右肺外侧有微小磨玻璃结节，让一年后再定期做检查，因2019年疫情未去，2020年5月在某医科大附属二院做了个CT检查，当时告知左肺下页有薄壁空洞0.8毫米，右肺有微小结节0.3毫米，随之就是每半年的复查胸部CT；2023年3月再次复查时大夫告知左肺下叶那个空洞0.7mm有实性病变，需手术切除。

希望获得的帮助：

请主任帮忙分析一下我这属于肺部的哪种疾病？（囊腔性腺癌吗？）本人也挺纠结的，如是不好的病灶，是否是早日手术切除，以免后续发展再切除为时已晚，还是后续再观察，请主任给分析分析把把关。手术是段切还是楔形切除，切除后愈后，还需要药物干预吗？

影像展示与分析：

病灶轮廓清，中间有实性成分，磨玻璃部分瘤肺边界清，表面也不平，考虑肿瘤可能性大。

病灶仍是囊腔型，壁不均，表面不平，部分囊壁密度略高。

我的意见：

左下这个囊腔型病灶进展是没有明显进展的，但确实有磨玻璃成分、有血管进入，整体轮廓较清。感觉恶性的可能性大些，反正位置好，在边缘部位，单孔局部楔形切了化验也可以的，也比较稳当些。

结友再询：

叶主任您好：辛苦了～那么晚还再看片，感谢！根据您以往的经验，我现在手术切除呢还是再等等？您建议“单孔局部楔形切了化验“，是仅仅局部病灶切了化验，判断是恶性？还是良性？还是一次性将病灶全部切除后再进一步化验？同时，术后还需其进一步放化疗吗？手术前还需做三维重建吗？

我的想法 ：

按它发展速度，即便是恶性，也是恶性程度不会高，局部完整切了个人觉得就可以，或者淋巴结采样一下。

最后结友再三考虑，决定来杭州找我手术。

（三）住院后我们的决策思考

结友提早与我联系，从辽宁专程来杭州，提前住到医院附近的宾馆里，次日办理住院手续。

我院影像：

为了了解更多病灶细节信息，我们仍为其申请了薄层扫描加靶扫描重建，得到了更多影像细节：

上图是右中叶的病灶，边缘偏模糊的磨玻璃影。因为最早于2018年时是报了右中叶有小结节，所以此处也要注意一下。

此灶中间有偏高密度，磨玻璃部分边缘不太清楚，显得瘤肺边界欠清。

灶内条状偏高密度可见。

叶间胸膜感觉略有点牵向病灶，但不厉害。

边缘区是磨玻璃成分，更靠胸膜处似乎还有卫星病灶。

右叶单按此次的影像来看，感觉倾向慢性炎些，毕竟收缩力弱、有卫星灶、轮廓虽清，但瘤肺边界欠清，磨玻璃部分密度较低，中间实性部分密度偏高但呈条状。

再看左下叶的主病灶，此层见其是磨玻璃密度，轮廓较清，内部密度欠均匀。

有明显血管征，血管进入后有分支发出，病灶表面显得有毛刺样。

病灶中间有空腔。

囊壁较薄，但不均匀，有的地方还是显略厚了点的。

似乎见微小血管走向病灶。

微小血管征确实有。

靶重建后发现病灶囊腔型，桔色箭头示进入的血管有异常增粗，而且壁显得毛糙；黄色箭头示空腔；红色箭头示整体轮廓较清；绿色箭头示有磨玻璃成分，虽然密度较低；蓝色箭头示病灶略有胸膜牵拉影响，只是力较弱而已。

上图显示了病灶轮廓与瘤肺边界其实还是清楚的。

部分边缘有毛刺征可见。

显示明显的血管征与血管异常增粗和壁毛糙。

上图显示病灶轮廓较清，有锐利细毛刺征，灶内有弯曲血管穿行。

囊壁有少许是偏实性成分的，如粉色箭头所示。

血管增粗进入并散开来。

血管在病灶内发出分支。

影像考虑与决策思路：  

有了靶扫描重建后的影像细节信息，我们可以认为左下这个病灶基本上要考虑是恶性的，而且大概至少是微浸润性腺癌，也说不定已经是浸润性腺癌了。因为它有滋养血管进入，血管异常增粗并在病灶内发出分支，有的层面见血管穿行。即使磨玻璃部分密度仍不高，但也有一定风险，再不处理干预可能会致不良后果。唯一有点不太符合的就是磨玻璃成分密度感觉低了点，如果慢性炎伴肺泡上皮增生或许也可类似。但鉴于病灶位置好，能楔形切除，即使没到微浸润性腺癌，甚至是良性的，手术创伤也不大，随访多年无吸收好转的，切了也不亏。另外还有需要考虑的是右中叶的病灶到底是良性还是恶性？因为从影像上来看，右中叶的病灶也是有血管进入，也是磨玻璃成分密度较低，也是持续存在。如果左侧切了后病理是良性的，那么右中叶的大概率也是良性的；若左侧切了是恶性的，那么右中叶的病灶影像形态类似，只是小点、密度低点、血管细点，风险不如左下的，但性质应该也是恶性的。所以左侧病灶的切除病检也有从侧面来判断右中叶病灶性质的作用。

中叶病灶前后对比：  

上图是2020年5月时的

上图是2021年12月时的

上图是2023年3月时的

可见持续存在并无好转，似乎略有进展，当然不是太明显。形态真的与左下的类似，只是左下的有空腔，它没有。

（四）最后结果

术前经过充分沟通，考虑病灶随访3年多并无显著进展，即使恶性，也至于有高危亚型，加上右侧还有病灶，且左下病灶位置这么好，楔形切除能解决问题，切除更大范围肺组织，当病灶确实没有扩散转移时是可惜的。所以敲定“单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除术”。

病灶切面灰白，质较硬，肉眼看像恶性的。

术中病理报告：浸润性腺癌，范围0.6*0.4厘米，腺泡及贴壁型，切缘阴性。由于标本切下后肉眼观察切缘距离肿瘤较近，后来往深部又切一点送切缘，均为阴性。

术后常规病理示：浸润性腺癌，范围0.6*0.4厘米，腺泡型占20%，贴壁型占80%。未见STAS现象，也无脉管侵犯或脏层胸膜累及，切缘阴性。Ki67只占2%阳性。

淋巴结采样结果第7组、第8组、第9组以及第10组均阴性。

这样的话，右中叶病灶基本上考虑也是肺癌的，但目前实性成分不明显，仅进入的血管显得密度偏高，肿瘤有形成分仍是磨玻璃密度。但仍需关注的，如果随访中有进展，也要局部楔形切了才行。

感悟：

这个病例即使在网络咨询过程中，我们的意见也是楔形切除就可以，或者加淋巴结采几颗（当然是不可能会有转移的，否则哪会近5年了还没有明显进展？），手术非常简单，也没什么难度，但为什么结友不远千里专程跑来杭州市肿瘤医院接受手术呢？因为通过前期的沟通与了解，学习了我们许多的病例分享，她确信：杭州市肿瘤医院的医生团队会真正从病人的切身利益角度来考虑，不单是手术方案的选择，还是相关检查检验费用等方面。花最少的钱、切最少的肺、得最好的效果！许多大医院却并不总是这样，虽然名气更大、病人更多、设备更高级，但原位癌、微浸润性腺癌或贴壁为主型的浸润性腺癌这种预后非常好，能楔形切除部位的做了肺段切除多了去了，还有鼓动病人做机器人辅助下肺段、肺叶切除的。上次甚至有问诊病人双侧原位癌楔形切除，在医生的鼓动下做机器人辅助的，老百姓挣4、5万块钱不容易，完全自费的呀！楔形切除单孔就可以，总费用2-3万，有的甚至不足2万，也完全不必机器辅助，机器人辅助孔还更多，费用在原来基础上要加上自费的4、5万！微浸润性腺癌距离胸膜才1厘米左右的，在国内极著名的医院做“机器人辅助肺段切除术”，花费11.5万，也是单孔楔形就可完美解决的事。今天分享的这位结友如果不在我们这里手术，不同医生选择楔形切除、肺段切除、肺叶切除以及机器人手术的都有可能，而且都是符合肺癌诊疗指南的，但被切除的肺组织多少与医疗费用的花费那是完全不同的。结友相信我们是真的在践行能楔不段、能段不叶，基因检测与否依指南、术后辅助治疗不教条而个体化。用心用情做结节！

打赏