【姚氏麻醉学】小肠梗阻-术后处理

小肠梗阻

患者女，73岁，急腹症，计划行急症开腹探查术。

主诉：剧烈腹痛并伴有周期性呕吐，呕吐物含胆汁。既往手术史为因结肠癌行右半结肠切除术。血压85/60mmHg,脉搏115次／分，血细胞比容45%。

D术后处理

1.这个患者术后处理的原则是什么？

2.除了误吸是否还有其他可以导致术后呼吸系统问题的因素？

3.如果患者确实误吸了胃内容物，会有哪些可能的并发症？怎样处理？

4.什么是革兰阴性脓毒血症？请描述临床特征和治疗方法。

答案

D. 1．这个患者术后处理的原则是什么？

术后处理的原则和术前相同，包括调节体液和电解质平衡、抗感染及胃肠减压。术后早期，通常会继续 存在明显的液体丢失，多数是由于进入了“第三间隙＂。但是，一段时间之后液体丢失的情况就会逐 渐消失， 通常是在术后第三天液体会反过来转移入血管。计算患者的每天液体需要量时必须考虑到这一显著的自体输液现象；否则会发生充血性心力衰竭，尤其是发生肠梗阻的患者大多数是器官储备功能较差的老年人。由于术后会继续存 在电解质的丢失，所以必须连续监测血钾和血钠的水平。低钾和低钠是术后肠梗阻时间延长的主要原因。用手术方法解除肠梗阻后，肠管正常活动力的恢复时间会延长，所以术后 应继续胃肠减压 5-6天，而常规的腹部手术， 肠管会在术后 第三天恢复活动力。最后，术后处理还应包括监测血流动力学指标、血红蛋白浓度及尿量。

D.2. 除了误吸是否还有其他可以导致术后呼吸系统问题的因素？

术后呼吸问题还可能与低通气量有关。尽管肠梗阻已经解除，仍可能存在明显的腹胀从而妨碍膈肌运动，患者会出现低氧血症和高碳酸血症。另外，腹痛和吸入性麻醉药、静脉麻醉药及神经肌肉阻滞剂的残余作用会导致通气不足。功能残气量(FRC)减少 15 %-20％ 与上腹部术后全身麻醉的残余作用有关；甚至可出现术后一个星期肺活量都不正常。总之，可能出现许多肺功能指标的改变， 包括：潮气量、肺活量、FRC 、残气量及一秒用力呼气量  ( FE V11)。基于以上原因， 应保留气管内插管以减少解剖无效腔并在麻醉结束初期保证患者的通气量。术前存在呼吸系统疾病的患者和肥胖患者也应该保留气管插管， 对于以上两种情况的呼吸支持可以减少肺基底部残余的肺不张， 并可减少肺分流、减少患者对高吸氧浓度（F1O2)的需求。对于那些不需 要呼吸支持的患者， 可以在气管插管上连接一个T形接头来提高F1O2 ,从而使 Pa02 保持在可以 接受的水平。当患者逐渐恢 复呼吸功能（通过测量如上所述的吸气力和肺活量），通气量恢复正常，就可以安全地拔管了 。

D. 3．如果患者确实误吸了胃内容物，会有哪些可能的并发症？怎样处理？

误吸胃内容物会导致化学性肺炎，特点是：最初为低氧血症，之后是支气管痉挛和肺不张。另外， 患者还可能出现呼吸急促、心动过速 、咳嗽、发绀和休克。动脉低氧血症是误吸的最早且最可靠的症状。即使误吸的是盐水也会导致严重的低氧血症。

肺泡细胞、肺实质和肺微血管系统的损害导致肺表面活性物质活性降低、间质和肺泡水肿、肺泡出血及肺动脉高压（由于低氧造成肺血管收缩）。这些临床症状就组成了成人呼吸窘迫综合征。影像学表现是多样的，且在几个小时之内可能不会出现。至少10％ 的病例其影像学表现是正常的。阳性的表现通常是在肺周边或基底部的弥漫浸润。一旦发生呕吐或反流， 应立即侧头、吸引并采取头低位。为防止吸入物质向远处进一步播散，在正压通气前要吸引气管。只有在患者误吸入固体物质造成严重的气道梗阻时才使用支气管镜。用盐水或碳酸氢钠溶液进行支气管灌洗意义不大，且可能弊大于利。处理方法包括保留患者的气管插管，并保持通气良好，然后做血气分析和连续进行胸部 X线检查，根据血气分析结果调节吸氧浓度和通气量以保待 Pa02和 PaC02 在正常范围非常重要。如果吸氧浓度( F10 2 )需要保持在60%以上，那么就可能有必要使用呼气末正压通气( PEEP)，从而恢复不张的肺泡的通气并增加氧供。最佳的PEEP对静脉回流影响最小，同时使F10 2降低到安全的水平( 40％或更低）， 从而减少氧中毒的可能性。

尽管在麻醉后早期误吸的患者可能状态良好且肺内呼吸音清，无支气管呼吸音和哮鸣音，仍有可能出现呼吸抑制，往往在 6-12小时之后体征才会变得明显。应严密监测患者24-48小时，以防止发生吸入性肺炎。对于皮质激素治疗是有争议的，不建议常规预防性使用抗生素，因为它可能改变呼吸道的正常菌群，并促进耐药菌群的繁殖。但是，当表现的临床症状为革兰阳性细菌性肺感染或低位肠梗阻患者吸入粪便物质时应使用抗生素 。

D. 4．什么是革兰阴性脓毒血症？请描述临床特征和治疗方法。

由于革兰阴性细菌的细胞壁产生的内毒素入血而造成的革兰阴性脓毒血症经常会导致休克状态。革兰阴性菌感染的早期症状是体温升高超过 101F（38.33℃、寒战、轻度的过度通气、呼吸性碱中毒及意识的改变。革兰阴性脓毒血症造成血流动力学失常的病因不明，根据患者的容量状态可以有两种截然不同的血流动力学形式。

第一种是在脓毒血症休克早期呈高动力循环形式，患者在发生脓毒血 症前血容量正常。这些患者表现为低血压、高心输出量、血容最增加或正常、中心静脉压升高或正常、外周血管阻力降低、四肢干燥且温暖、过度通气及呼吸性碱中毒。但是， 如果患者在脓毒血症发生前为低血容量， 如绞窄性肠梗阻患者，就会发展为低动力形式，特征为：低血压、低心输出量、高外周血管阻力、低中心静脉压及四肢湿冷。如果早期治疗，两种形式预后都很好，但是如果治疗时间晚或治疗不成功，就会造成心脏和循环衰竭 ，表现为顽固的低心输出量和代谢性酸中毒。

确定有效的革兰阴性脓毒血症的治疗包括：

适当应用抗生素，并早期进行感染灶清除或引流。支持治疗包括液体治疗和应用血管活性药。脓毒血症治疗是否给予皮质激素仍存在争议。为指导正确的治疗有必要做直接动脉血压监测和放置肺动脉导管。

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