文献速递丨口服与静脉注射氨甲环酸在初次全髋关节和膝关节置换术中的有效性：一项随机、非劣效性试验

以下文章来源于麻醉课堂 ，作者22级专硕 周光月

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01文献信息

02研究背景

氨甲环酸

药理毒理：

纤溶现象与机体在生理或病理状态下的纤维蛋白分解、血管通透性增加等有关，亦与纤溶引起的机体反应、各种出血症状及变态反应等的发生发展和治愈相关联。氨甲环酸可抑制这种纤溶酶的作用，而显示止血、抗变态反应、消炎效果。

止血作用：

异常亢进的纤溶酶将会引起血小板的凝集抑制及凝固因子的分解。轻度的亢进首先导致纤维蛋白的分解。在一般出血时，氨甲环酸可阻抑纤维蛋白分解而起到止血作用。

止血机制

血液循环中有不同种的抗纤溶酶的拮抗剂，正常生理状态下，血循环中抗纤溶酶的活性高于纤溶酶，因此不会出血。纤维蛋白被纤溶酶原分子中赖氨酸的结合部位特异性的吸附，赖氨酸阻止这种作用，进而降低纤溶酶原的激活，产生止血作用。当氨甲环酸的浓度增高时也可以抑制纤溶酶，产生止血效果。氨甲环酸与赖氨酸的结合位点相结合，形成的化合物可阻断纤维蛋白溶酶原与赖氨酸反应，使纤维蛋白的溶酶原不能结合到纤维蛋白的表面，从而阻碍纤维蛋白的降解。

适应症

前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺、肝等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血；

用作溶栓药，如组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、链激酶等的拮抗物；

中枢动脉瘤破裂所致的轻度出血，至于重症有手术指征患者，本品仅可作辅助用药；

血友病患者发生活动性出血等；

以下患者应慎重给药

1. 有血栓的患者（脑血栓、心肌梗塞、血栓静脉炎等）以及可能引起血栓症的患者。

2. 有消耗性凝血障碍的患者。（与肝素等并用）

3. 术后处于卧床状态的患者以及正在接受压迫止血的患者。 

4. 有肾功能不全的患者

5. 对本剂有既往过敏史的患者。

研究证明同种异体输血是增加全膝关节或髋关节置换术患者术后手术部位感染率的重要危险因素，而围手术期使用氨甲环酸 （TXA） 有助于降低THA和TKA的输血率，但氨甲环酸术中使用的最佳制剂目前还未知，故作者设计本实验来证明口服氨甲环酸在减少THA和TKA情况下的失血和输血方面是否劣于静脉注射氨甲环酸。

03研究方法

04统计方法

05研究结果

06讨论分析

氨甲环酸的使用彻底改变了THA和TKA的血液管理方案，降低围手术期输血的频率。在研究机构中，手术前一周的常规自主献血已被取消。本文作者认为，术前口服氨甲环酸可以通过降低给药失误的风险来进一步提高患者的安全性。此外，可以减少手术室氨甲环酸注射液的使用量，也许可以将其转移到集中的药箱，以用于围手术期可能仍然需要静脉注射制剂的情况。这种后勤变化可能防止手术室中与氨甲环酸相关的用药错误，包括无意和错误的给药途径。

结论

这是最大的随机试验，表明口服氨甲环酸在减少THA和TKA情况下的失血和输血方面不劣于静脉注射氨甲环酸。作者认为，对于没有禁忌症的患者，在初次THA或TKA之前常规使用单次术前口服氨甲环酸1950mg可以潜在地降低成本并提高患者安全性，同时保持护理标准。静脉内和局部给药应保留作为全髋关节和膝关节置换术中某些患者，例如肠道药物吸收不良或口服片剂不耐受的患者。

局限性

非劣效性界值被设定为预期CBL值的20%，但最终约为观察到的术后第一天CBL的25-30%，低于预期。了解到入组和分析的患者比先验样本量计算所需的更多，作者指出，考虑到这种额外的入组可以将非劣效性界值减少到191毫升，而研究的结论没有改变。由于这个191毫升的阈值约为研究观察到的CBL平均值的20%，因此作者对研究的结果感到满意。

基于推荐的药理学数据的TXA剂量在两组中是不同的。虽然口服TXA的原始剂量是静脉注射剂量的1.95倍，但口服TXA的生物利用度仅为34%，这意味着口服的有效TXA剂量小于静脉注射管理。

尽管口服TXA在手术前约2小时给予，而静脉注射TXA切皮前30分钟内给药，但作者预计剂量时间的差异对研究结果没有显着影响，因为口服TXA给药后的血浆药物浓度在给药后2.5小时左右达到峰值。

本研究排除了接受双侧关节置换手术的患者，以及术前使用抗血小板或抗凝药物的患者和不符合纳入标准的患者，这些排除可能限制了研究的通用性；

由于在本研究机构中，髋关节前路入路占全髋关节置换病例的少数，因此决定保持髋关节入路的一致性，并仅纳入后路入路的全髋关节置换病例，这也同样限制了本研究结果的通用性；

本项研究的日间手术病例数很少（387例中只有22例），这可能限制研究的通用性，但作者认为患者术后恢复场所不会改变围手术期出血量，因此，无论当日出院情况如何，关于TXA在围手术期血液管理中的作用的任何结论都是有效的。

思考

1. 目前已知定量资料和定性资料的标准化差异计算方法，但对于整个研究基线资料（定性资料与定量资料结合的）的标准化差异阈值如何确定？

2. 联合假设是什么？为什么会影响样本量？

3. 基线数据是否需要统计一下髋关节置换术前诊断的病种？有研究表明不同的病种围手术期总失血量及后并发症存在差异。

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END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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