临床研究|经皮穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术后应激反应及胃肠功能的影响

以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者李冰,陈绪军,等

本文由”临床麻醉学杂志“授权转载        

经皮穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术后应激反应及胃肠功能的影响

李冰1 赵占强1 柳舒扬1 陈雪锋2 沈阳1 陈绪军1

1南京市江宁区中医医院麻醉科

2南京市江宁区中医医院针灸康复科

基金项目：南京市江宁区科技计划项目（2019SHSY0015）

通信作者：陈绪军

【摘要】

目的

观察围术期行右侧合谷、内关、足三里、胆囊穴经皮穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术后应激反应及胃肠功能的影响。

方法

选择2019年1—12月择期行腹腔镜胆囊切除术患者100例，男48例，女52例，年龄30～55岁，BMI 20～25 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组：经皮穴位电刺激组（T组）和对照组（C组）。T组在麻醉诱导前15 min及术中全程接受右侧内关、合谷、足三里、胆囊穴经皮电刺激；C组采用单纯全麻。记录麻醉诱导前、拔管时及拔管后5 min的HR和MAP。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼用量。记录麻醉诱导前和拔管后5 min血清去甲肾上腺素、肾上腺素、血管紧张素-Ⅱ浓度。记录拔管后5 min、术后6、12、24 h静息时VAS疼痛评分。记录术后恶心呕吐发生情况及术后首次肛门排气时间。

结果

与C组比较，T组拔管时和拔管后5 min HR明显减慢、MAP明显降低，拔管后5 min血清去甲肾上腺素、肾上腺素和血管紧张素-Ⅱ浓度明显降低，术中瑞芬太尼用量明显减少，拔管后5 min、术后6、12 h静息时VAS疼痛评分明显降低，术后首次肛门排气时间明显缩短，恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)。

结论

经皮电刺激右侧内关、合谷、足三里、胆囊穴可降低腹腔镜胆囊切除术后应激反应，促进胃肠功能恢复。

【关键词】

加速康复外科；腹腔镜胆囊切除术；经皮穴位电刺激；单侧；应激；胃肠功能

随着微创外科、多模式镇痛以及营养支持等理念的不断更新，加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）有效推进了患者术后康复进程。ERAS可通过优化围术期临床管理路径，降低患者围术期生理及心理创伤应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间［1］。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）虽然具有创伤范围小，手术时间短等优势，但约50%的患者术后存在中等程度疼痛，20%的患者出现重度疼痛应激反应［2］。此外，术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）是LC术后常见并发症，发生率可高达53%～72%，PONV防治不当将延长患者住院时间，增加医疗费用以及降低患者满意度［3］。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation， TEAS）基于传统中医经络理论，通过刺激体表穴位调控机体脏腑器官生理功能，改善气滞血瘀状态，发挥镇痛、抗内脏牵拉反应、促进术后肠道功能恢复的作用［4］。目前已有合谷、内关穴TEAS辅助肩关节镜术后镇痛的研究报道［5］。针刺内关、合谷、足三里等穴位可以防治腹部手术患者PONV及胃肠功能紊乱［6］。中医经络理论指出，疼痛是由气血“不通”所致，PONV的病机在于胃失和降、胃气上逆。本研究观察围术期经皮电刺激右侧合谷、内关、足三里、胆囊穴对LC患者术后应激反应及胃肠功能的影响，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（JZL-2019-12K），患者或家属签署知情同意书。选择2019年1—12月择期接受LC患者，性别不限，年龄30～55岁，BMI 20～25 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。

排除标准：

伴有原发性心、肺、神经系统、凝血系统等基础疾病史，拒绝接受经皮穴位电刺激操作，针刺穴位皮肤存在感染、破溃，有胃肠道肿瘤手术病史。

分组与处理

采用随机数字表法将患者分为两组：经皮穴位电刺激组（T组）和对照组（C组）。T组进入麻醉准备室后，由针灸科医师选取右侧合谷、内关、足三里、胆囊穴并做好标记，用75%乙醇棉球常规消毒，待局部皮肤干燥后将电极片贴于标记处，并连接电子针疗仪，以2～10 Hz频率刺激15 min，电刺激结束后将患者转入手术室。C组仅将电极片贴于标记穴位，未进行电针刺激。

麻醉方法

所有患者术前禁食禁饮6～8 h，入手术室后常规监测ECG、HR、BP、SpO2。麻醉诱导：静脉注射地塞米松10 mg、咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，行气管插管，连接麻醉机行机械通气。VT 6～8 ml/kg，RR 10～14次/分，FiO2 40%，维持PETCO2 35～40 mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1。根据麻醉深度监测及血压变化调整麻醉药物输注剂量，维持BIS 40～45，术中MAP波动幅度不超过基础值的20%。手术开始后，由针灸科医师将电刺激参数调整为4～6 Hz，电流强度0.5～4.0 mA，持续刺激上述穴位直至手术结束。C组采用单纯全麻，麻醉诱导、维持方案与T组一致。术毕两组均给予静脉注射阿扎司琼10 mg。当患者术后切口静息时VAS疼痛评分>3分时，静脉注射舒芬太尼5～10 μg或帕瑞昔布钠40 mg补救镇痛。

观察指标

记录麻醉诱导前、拔管时及拔管后5 min的HR和MAP。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼使用量。分别于麻醉诱导前和拔管后5 min时采集外周血5 ml，离心分离血清后采用电化学发光试剂盒测定去甲肾上腺素、肾上腺素、血管紧张素-Ⅱ浓度。记录拔管后5 min、术后6、12、24 h静息时VAS疼痛评分。记录术后恶心呕吐发生情况及术后首次肛门排气时间。

统计分析

采用PASS 15软件进行样本量计算，本研究将术后首次肛门排气时间作为主要观察指标。设双侧α=0.05，1-β=0.9，脱落率预计20%，至少需纳入患者80例。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入患者100例，每组50例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、气腹压力差异均无统计学意义（表1）。

与C组比较，拔管时和拔管后5 min T组HR明显减慢，MAP明显降低（P＜0.05）（表2）。

与麻醉诱导前比较，拔管后5 min两组血清去甲肾上腺素、肾上腺素和血管紧张素-Ⅱ浓度明显升高（P＜0.05）。与C组比较，拔管后5 min T组血清去甲肾上腺素、肾上腺素和血管紧张素-Ⅱ浓度明显降低（P＜0.05）（表3）。

与C组比较，拔管后5 min、术后6、12 h T组静息时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。术后24 h两组静息时VAS疼痛评分差异无统计学意义（表4）。

与C组比较，T组术中瑞芬太尼用量明显减少，术后首次肛门排气时间明显缩短（P＜0.05）。两组术中丙泊酚用量差异无统计学意义（表5）。

T组术后2例（4%）发生恶心，无一例呕吐；C组术后6例（12%）发生恶心，2例（4%）发生呕吐。与C组比较，T组恶心呕吐发生率明显降低（4% vs 16%，P＜0.05）。

讨论

LC虽然具有创伤小，手术时间短等优势，但由于术中CO2气腹、酸性代谢产物刺激膈神经而导致术后肩部疼痛发生率高达30%～50%［7］。此外，LC术后恶心呕吐发生率高，影响患者术后胃肠道功能恢复，从而延缓患者康复进程［3-4］。目前，单纯西医药物治疗术后疼痛以及胃肠功能障碍已不能取得满意疗效，相反可能引起药物相关不良反应。近年来，围术期联合应用TEAS通过发挥通经止痛、健脾益胃、平衡阴阳、调和气血的功效［8-9］，在减轻麻醉与手术中过度的应激反应、促进患者快速康复中发挥重要作用。

拔管期刺激是导致患者术后处于应激状态的重要因素之一，激活交感-肾上腺髓质系统可引起血流动力学剧烈波动，严重时造成心脑血管意外［10］。本研究结果显示，围术期行右侧内关、合谷、足三里、胆囊穴TEAS可明显减慢拔管后心率、降低拔管后平均动脉压。白文娅等［11］研究表明，经皮电刺激内关、合谷、足三里穴能抑制行开颅术的老年患者全麻拔管期的应激反应，本研究结果与之相一致。应激反应发生时交感－肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，持续约5 min。本研究结果显示，多穴位TEAS可明显降低患者拔管后5 min时血清应激反应指标（去甲肾上腺素、肾上腺素和血管紧张素-Ⅱ）浓度。因此，围术期右侧内关、合谷、足三里、胆囊穴行TEAS可通过抑制拔管期交感神经兴奋，减轻心血管应激反应。

目前，穴位刺激复合全身麻醉在胸腹部手术、四肢关节手术围术期镇痛中应用较为广泛。TEAS通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，一方面可以抑制外周疼痛刺激信号上传至高位中枢，引起多种内源性镇痛物质释放增加［12-13］，另一方面还可以通过神经反射调节内脏器官的反应性。内关、合谷、足三里穴等与疼痛性疾病密切相关的穴位已成为针刺麻醉的标准穴位［9］。潘路平等［5］研究表明，术前采取经皮电刺激内关、合谷穴位可以提高肩关节镜手术患者术后镇痛效果。任善洁等［14］研究表明，麻醉诱导前进行TEAS能明显减轻术后疼痛，却未能减少术中阿片类药物用量。本研究不同之处在于，在麻醉诱导前及术中全程进行TEAS，结果显示，该方案可明显改善LC患者术后静息时VAS疼痛评分，同时术中瑞芬太尼的使用剂量亦明显减少。因此，术前联合术中全程选择右侧内关、合谷、足三里穴位电刺激可提高人体痛域，发挥辅助镇痛的作用，从而减少术中镇痛药物用量。

术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction， POGD）常给患者带来不良的主观体验，延缓术后康复进程。目前，单纯西医止吐药物治疗POGD已不能取得满意疗效。因此，穴位针刺治疗通过调节自主神经功能已逐渐成为POGD综合防治策略的重要补充［15-16］。内关穴属于手厥阴心包经，通于任脉，会于阴维，与三焦经互为表里。《灵枢·经脉》认为该穴具有宣通上下，和胃降逆止呕的作用。针刺内关穴可通过多种机制治疗胃肠疾病，如增强迷走神经活动、调整胃电慢波的节律和振幅、促进胃泌素和胃酸的分泌等［17］。足三里穴属于足阳明胃经，主要调节脾胃功能，针刺该穴可治疗胃痛、呕吐、腹胀、消化不良等。胆囊穴是近代新发现的经外奇穴，对胆囊病症有特异性治疗作用。针刺胆囊穴能够增强胆囊收缩，并使胆总管出现明显的规律性收缩，蠕动明显增强，有良好的镇痛作用。本研究结果显示，右侧内关、合谷、足三里、胆囊穴联合电刺激可明显降低LC患者PONV发生率，减少胃肠道应激反应的发生，并缩短术后首次肛门排气时间，这与既往研究［14, 18］结果一致。

目前，穴位刺激用于防治PONV的时机尚不明确，麻醉诱导前或PACU苏醒时进行穴位刺激对防治PONV均有明显效果［19-20］；对于时间在1 h左右的短小手术，推荐在麻醉诱导前或诱导结束后开始穴位刺激，直至手术结束。本研究结果显示，麻醉前15 min联合术中全程多穴位TEAS可降低胃肠道应激反应，右侧内关、合谷、足三里穴位经皮电刺激兼顾术中镇痛和防治PONV的作用，一方面全程多穴位TEAS可通过抑制交感神经和兴奋副交感神经，促进胃肠蠕动及胃排空；另一方面TEAS联合全身麻醉可减少术中镇痛药物用量，改善患者术后疼痛应激反应，减少阿片类镇痛药物不良反应的发生，促进术后胃肠功能恢复。

本研究亦存在不足之处：

未设置双侧内关、合谷、足三里、胆囊穴联合TEAS组，未能明确双侧TEAS对LC后应激反应和胃肠功能的影响，单侧或双侧TEAS的有效性评估有待进一步研究。

综上所述，在LC前及术中采用右侧内关、合谷、足三里、胆囊穴联合穴位电刺激可降低患者术后应激反应及改善胃肠道功能。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.04.008

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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