综述|超声测量上气道解剖参数预测困难气道的研究进展

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者陈哲平,赵鑫,等

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超声测量上气道解剖参数预测困难气道的研究进展

陈哲平  孟昭骞  卢国栋  金延武  冯昌  赵鑫

山东大学第二医院麻醉科

通信作者：赵鑫

【摘要】

未预测到的困难气道是危及患者围术期生命安全的主要因素之一。气道超声检查作为一种无创诊断工具，具有安全、快速、实时、便携和可重复的优点，尤其是在解剖结构因病理或创伤而变异的情况下，仍然能够可视化测量与困难气道有关的解剖学参数。但目前通过超声评估困难气道的方法尚不完善，本文对可预测困难气道的超声测量相关上气道解剖参数的研究进展进行综述。

【关键词】困难气道；气管插管；喉镜暴露；超声；上气道解剖

气道管理是围术期麻醉管理的重要组成部分之一。任何需要在麻醉状态下接受手术或检查的患者，尤其是需要气管插管的全麻患者，麻醉科医师都要确保患者气道通畅以维持足够的通气和氧合。困难气道（尤其是意外的困难气道）会增加围术期意外的发生风险，甚至危及患者生命安全［1］。因此，困难气道的预测与评估仍是麻醉学科亟待解决的重要问题之一。现存的困难气道评估模式和方法受麻醉科医师的经验、尝试次数和所使用的辅助设备等多方面的影响，且多数临床预测困难气道的模型和指标敏感性和特异性有待提高。尽管多系统、多维度的预测评分系统能有效提高阳性预测值，但仍不能有效避免意外发生的困难气道［2］。本文对可预测困难气道的超声测量上气道解剖参数进行综述，总结相关解剖参数在预测困难气道中的应用。

超声评估困难气道的背景

困难气道

2022年新版ASA指南指出困难气道包括面罩通气困难、喉镜暴露困难、声门上工具通气困难、气管插管困难或失败、气管拔管困难或失败、有创气道建立困难或失败和通气不足［3］。气管插管困难（difficult tracheal intubation， DT）是指常规喉镜下插管时间>10 min或尝试3次以上插管失败。喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy， DL）定义为在多次尝试常规喉镜检查后无法看到声带的任何部分［3］，其发生率约为全麻的5.8%［4］。目前，常将DL和DT作为确定困难气道的主要观察指标来评估各种方法预测困难气道的准确性。

气道超声

超声是一种无创诊断工具，能够可视化测量与困难气道有关的解剖学参数，近年来一直被用于预测困难气道的补充工具，由于气道超声具有安全、快速、实时、便携和可重复的特点，越来越得到麻醉科医师和重症医师的关注［5］，并在2022年被ASA推荐用于困难气道的术前评估［3］。

随着精准医疗和可视化技术的发展，超声技术正逐步被应用于评估气道或作为困难喉镜检查的工具。一项Meta分析［6］结果表明，CT、X线片和超声对于困难气道的诊断价值明显优于改良Mallampati分级。尽管CT、X线片、MRI也能通过有效测量上气道解剖参数来进行气道评估，但是与超声比较，这些方法经济负担重、使患者暴露于辐射环境、不能实时进行床旁检测和不利于特殊患者（如在急诊室、ICU的患者，以及外伤卧床患者等）。因此，超声技术更适用于测量上气道解剖参数来进行困难气道的评估。

上气道超声特点与重要解剖标志

上气道包括鼻腔、口腔和喉，其中骨性结构如舌骨和胸骨等骨结构呈明亮的高回声线性结构，下方有低回声声影；软骨结构如甲状软骨和环状软骨，均呈低回声；肌肉和结缔组织也呈低回声，但具有更不均匀的条纹外观。与邻近的软组织比较，下颌下腺和甲状腺等腺体结构均匀呈强回声，这主要取决于腺体实质中的脂肪含量。空气-黏膜（air-mucosa， A-M）界面具有明亮的高回声线性外观，在A-M界面深处的空间中，可以看到诸如彗尾和混响伪影之类的空气伪影。由于超声无法穿过气体，因此，位于气道内气体后方的结构如咽后壁等无法显影［7］。上气道的重要结构及超声成像特点如下［7］：

舌骨

横轴位为浅表高回声倒U形线性结构伴后方无回声区，矢状位上为狭窄的高回声弯曲结构伴无回声区。

甲舌膜

横轴位在下颌骨和甲状软骨之间可见舌骨的横断面呈“拱桥形”的强回声结构，在“拱桥形”结构下可见高亮的回声区。

会厌

横轴位为呈低回声曲线结构，前方为高回声的会厌前间隙，后方可见高亮线性A-M界面。旁矢状位为弧形低回声影，可通过伸舌或吞咽来判断。

甲状软骨

横轴位为“倒V”低回声影伴高回声气体黏膜界限，矢状位和旁矢状位上为低回声线性影。

环状软骨

横轴位为“马蹄形”低回声伴高回声气体黏膜分界，矢状位上呈圆形低回声。

环甲膜

横轴位表现为线性高回声，下方A线伪影，矢状位为高回声带状结构连接低回声甲状软骨和环状软骨。

声带

声带即真声带，含声带肌呈“等腰三角形”低回声；假声带又称室带，因脂肪含量高呈“三角形”高回声，假声带位于真声带上方。可通过发音aa-ee来鉴别，发音时真声带震动并向中线移动，假声带不运动。

气管

横轴位上气管环呈低回声，为线性高回声A-M界面和后部混响伪影突出显示的“倒U形”。在横切面上气管后外侧胸骨上切迹的水平上可看到食道，可通过吞咽法来识别。矢状位上气管环呈低回声，类似于“一串珠子”结构。

预测困难气道的上气道解剖参数

从皮肤至舌骨的距离

Yao等［8］对2 254例患者在麻醉前使用超声测量从皮肤至舌骨的距离进行气道评估，结果表明，从皮肤到舌的距离增加是气管插管困难的独立预测因素，敏感性为75%，特异性为72%，曲线下面积（area under curve， AUC）为0.78。Wu等［9］对203例患者的研究表明，28例困难喉镜暴露中从皮肤至舌骨的距离较长，超过1.28 cm预示着喉镜暴露困难。其他研究结果表明，从皮肤至舌骨的距离预示喉镜暴露困难的临界值为（1.08±0.41）cm［10］和（1.69±0.62）cm［11］。但Martínez-García等［12］研究结果则表明,从皮肤至舌骨的距离与困难气道并无直接关系。

从皮肤到会厌的距离

从皮肤到会厌的距离增大可能使上气道中的口咽曲线向上凹度增加，使喉镜检查时视轴偏离声门和视线变窄，从而影响声门暴露。Martínez-García等［12］通过对50例志愿者的上气道解剖参数进行测量，表明从皮肤到会厌的距离可作为喉镜暴露困难的预测因素。Falcetta等［13］研究表明，从皮肤到会厌的距离临界值为2.54 cm，敏感性为82%，特异性为91%，这与Adhikari等［14］研究结果类似。Pinto等［15］对77例患者检查研究表明，从皮肤到会厌的距离与困难喉镜暴露密切相关，其临界值为2.75 cm，预测喉镜暴露困难的准确率为74.3%，敏感性为64.7%，特异性为77.1%。Prathep等［16］研究表明，从皮肤到会厌的距离是男性和女性喉镜暴露困难的最强独立预测因子，即使在肥胖患者中也能进行准确预测。

从皮肤到声门的距离

在声门水平，研究结果具有较大的不确定性。Ezri等［17］对50例患者进行了气道解剖参数的测量，结果表明，从皮肤到声门的距离与喉镜暴露困难密切相关，其临界值为（2.80±0.27）cm，而正常喉镜暴露中从皮肤到声门的距离仅为（1.75±0.18）cm。Komatsu等［18］对64例肥胖患者的研究结果则表明，从皮肤到声门的距离与喉镜暴露困难存在反比关系，临界值为（2.04±0.3）cm。

舌骨可视化

Hui等［19］将超声下舌骨的可见度作为预测困难气道的指标，结果表明，与传统的Mallampati分级、甲颏间距和张口度比较，舌骨可视化操作简单，敏感性为73%，特异性为97%。

舌厚度

舌体是口腔内的肌性器官，它与邻近组织结构在气道评估中有重要的作用，舌体肥大可能会影响喉镜暴露水平。Yao等［8］研究表明，舌体厚度>6.1 cm是预测困难气道的独立危险因素，敏感性为75%，特异性为72%。Xu等［20］研究表明，舌厚度可预测孕妇的困难喉镜暴露，其截点为5.865 cm。最近的一项列线图结果也证明舌厚度在喉镜暴露困难（>67 mm，48分）和气管插管困难（>62 mm，89分）预测中都具有较高的列线图分数［21］。

舌体积

舌体位于口腔当中，舌体积过大会使得咽腔变得相对狭窄从而增加困难气道的风险。Andruskiewicz等［22］对199例患者进行了舌体积的测量，结果表明，舌体积与喉镜暴露困难明显相关。

舌颏比

由于舌颏比与寰枢椎复合体的伸展能力存在明显相关性，可以侧面反映头颈部伸展情况，当舌颏比变小时，提示头颈活动可能受限，这可能影响声门的喉镜暴露［8］。Wojtczak等［23］对12例病态肥胖患者测定了中立位和极度后仰位的舌颏比，结果表明，困难插管患者舌颏比为1.02±0.01。Kalezic′等［24］研究表明，舌颏比是气管插管困难的最佳预测指标，其临界值为1.2。对2岁以下儿童的气道解剖参数测量结果表明，可用超声气道评估是2岁以下儿童，舌颏比≥1.055时预测喉镜检查困难的AUC最大［25］。

舌颏间距

舌颏间距是指舌骨到下颏骨中点的距离。舌颏间距可以分别在中立位、倾斜位和伸展位进行测量，其中中立位的舌颏间距较短仅为（3.99±0.56）cm，中立位的舌颏间距与困难喉镜暴露明显相关［22］。倾斜位的舌颏间距≤4.97 cm预示着喉镜暴露，敏感性为100%，特异性为61.9%［26］。伸展位的舌颏间距预测困难气道的截点为（4.28±0.64）cm，Petrisor等［27］确定伸展位的舌颏间距≤5.50 cm预示喉镜暴露困难。与甲颏距离比较，嗅物位下测量舌颏间距对预测气管插管困难的敏感性更高，截点为4.9 cm［28］。

下颌骨髁状突活动度

Yao等［8］对484例患者对进行了下颌髁状突活动度检查，表明喉镜暴露困难的髁状突活动度截点为10 mm。杨芳芳等［29］研究表明，下颌骨髁状突活动度预测喉镜暴露困难及气管插管困难的最佳标准分别为≤10.77 mm和≤10.42 mm。下颌骨髁状突活动度能准确预测肥胖患者喉镜暴露困难，其截点为9.25 mm［30］。

除了上述参数外，其他有预测价值的参数还包括：从皮肤到甲舌膜的距离、舌骨-会厌的距离、皮-舌后1/3距离、颏舌骨肌长度、甲舌膜长度、会厌前间隙与会厌和前声带之间距离的比值、会厌前间隙与会厌和前后声带中点之间的距离之比等。

展望

困难气道一直是困扰麻醉科医师的重要因素，能够提前预估困难气道发生可以极大程度减少不良事件发生的可能性。过去常用的单一维度判断困难气道方法往往不能够准确判断是否为困难气道，上气道中口腔、咽腔和喉腔所在的三条轴线是评估困难气道的关键，由于个体存在解剖变异，因此，通过体表标志法往往不能够准确判断困难气道。

气道超声可以通过测量上气道解剖参数进行困难气道预测，还可以用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度、气管插管管腔选择与定位和预测拔管后喘鸣等。目前研究多为单中心试验，且正常情况下困难气道的检出率较低，因此需开展多中心的大样本研究进一步证实相关解剖参数预测的准确性。颈部活动明显受限、无法头后仰的患者、患有强直性脊柱炎的患者和昏迷患者因无法完成“嗅物位”，可能引起研究结果的偏倚。对于孕妇和患儿，由于其解剖学和生理学上的特殊性，应单独对其进行上气道解剖参数的测量。

超声技术在麻醉与重症患者围术期使用明显增加，但是气道超声的使用仍有较大空间，尤其是上气道超声。上气道超声由于其便携性、无创性、成本效益和可重复性，在处理危重患者，特别是在气道管理、围术期中愈发重要，希望更多的临床和循证医学证据能将上气道超声纳入未来的标准气道评估、监测和成像模式流程。同时，对麻醉科医师与重症科医师也提出了更高的挑战，及时了解与掌握超声技术对于围术期患者管理极为重要。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.04.017

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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