DRG/DIP下，医院“亏损'原因梳理

自DRG/DIP实施后，很多医院抱怨医保结算亏损，那么，导致医保结算“亏损”的原因到底有哪些呢？让我们一起来看看吧~

一、绩效激励导向问题

传统的按项目付费，医院绩效激励大部分采取按照医疗项目点值或成本核算（收支结余）提成模式，激励多做项目多得，乱检查乱开药的现象导致患者怨声载道，医保入不敷出。而DRG/DIP付费后，给各病组设置了封顶线，绩效激励做的项目越多医院资源消耗越大，超过DRG/DIP各病组（种）收入的封顶线，那都是医院的成本，这样不仅医保部门不结算支付，医院还要倒支付科室绩效工资，导致医院出现了“双亏”的局面。

二、医技补医过度检查问题

部分医院因为医疗服务价格不到位，会通过医技检查收入获得补偿，而为了增加医技检查收入，医院会出现增加购置大型医疗检查设备的情况，从而导致出现过度医技检查的现象。在按照项目后付费下这些医技检查的确是收入，但在DRG/DIP预付费条件下，过度医技检查收入则可能超过DRG/DIP预付费金额即是医院的成本，就会导致DRG/DIP医保亏损。

三、观念认识错误问题

DRG/DIP付费已经开展很久，但有些医院管理依旧停留在规模粗放式增收的阶段，依然觉得多做项目就多些收入，不清楚DRG/DIP付费的规则已经发生变化，医院对病种结构对医保盈亏影响的关注还不够，从而导致费用资源浪费，进而导致DRG/DIP医保亏损。

四、与医保部门沟通不到位的问题

DRG/DIP支付方式改革明确要求，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。医保部门处于“需方”的地位，而医疗部门处于“供方”的地位，供需双方是矛盾统一体，没有医保基金的安全可控可持续，就不会有医院的医保收入保障。

DRG/DIP支付方式改革，虽然是医保部门引领，但也需要医院多参与，积极与医保部门多沟通，有些医院因为沟通不到位，不清楚政策的支付条款，从而导致DRG/DIP医保亏损。

五、临床及病案问题

分组数据质量直接影响DRG/DIP入组情况，部分临床医生在填写病例的时候出现诊断填写不明确、错填、漏填、操作与主诊不符等情况，会导致入不了组，或者直接变成违规病例（高套高编、歧义病例等），以及病案科数据填写问题多，质控工作量大，医保结算清单上报质量和不规范问题也会导致医保基金拨付率低，从而导致DRG/DIP医保亏损。

六、缺乏信息化支持

DRG/DIP付费后，很多医院的DRG/DIP信息化建设跟不上，单单只靠传统的手工方式，是无法实现事前预算管理和事中监管的，金豆公司医生助手和病案指控系统则可以最大程度协助医生，实现事前质控，提醒诊断、手术漏编/错编等情况，从源头提高结算清单/病案首页质量，避免和减少违规医疗行为的发生，并能结合控费目标，辅助医生实现费用合理管控，全面提升病案首页数据质量，高效高质完成结算清单上报工作，降低医院医保亏损的风险。

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