输血医学案例研究（18）淤青的新生儿

案例18 淤青的新生儿

一名25岁的妇女（孕1，产1）(Gravida 1, Para 1)在第40周+2天生下一名3.7公斤的男婴。通过阴道分娩。母亲的凝血测试、肝肾功能和全血细胞计数(CBC)均正常，血红蛋白为10.5 g/dl，血清碱性磷酸酶(Plasma Alkaline)为150 iu/l（正常，30–130 iu/l）。新生儿的阿普加评分（Apgar score）为10/10。助产士注意到孩子躯干(Torso)和大腿(Thigh)上有几处淤青，并采集样本进行凝血测试和血液计数。

测试结果 

显示PT为15秒，APTT为48秒（正常成人范围：PT 10-14秒，PTT 27-40秒），纤维蛋白原浓度为2.6 g/l。婴儿的血红蛋白为17.5 g/dl，白细胞计数为12×10^ 9/l，血小板计数为 7×10^ 9/l 。

Q1. 请对新生儿的凝血测试结果发表评论。哪些进一步的测试可能有用？

A1. PT 和APTT的轻度延长在新生儿中很常见，在早产儿中更为严重。由于功能不成熟的肝脏和/或维生素K缺乏，出生时凝血因子II（凝血酶原）、VII、IX、X、XI和XII的血浆水平降低；相比之下，因子VIII和纤维蛋白原的水平正常，而vW因子的水平升高。到6个月大时，所有凝血因子都达到成人水平 。

出生时的血小板计数与成人的血小板计数没有什么不同。因此，这个孩子患有严重的血小板减少症（Thrombocytopenia），在没有早产(Prematurity)、细菌败血症(Bacterial sepsis)、病毒(Viral)或弓形虫感染(Toxoplasma infection)的情况下，应该被认为是免疫性的。正常的母体血小板计数提示为同种异体免疫性血小板减少症（Alloimmune thrombocytopenia）。

应检测母体血浆中针对血小板特异性HPA（人类血小板抗原）系统抗原的抗体。母亲、父亲和孩子应在HPA基因座上进行基因分型，HPA基因位点通常会导致母亲异基因免疫和胎儿/新生儿异基因免疫性血小板减少症（FNAIT）。在高加索人群中，这些包括HPA 1、2、3、5和15系统，所有这些系统都是双等位基因。HLA-4系统在高加索人中几乎没有临床相关性，但它是中国FNAIT的主要原因。孩子、母亲和父亲的血液样本被送往参考实验室。脑部超声扫描显示没有可疑的颅内出血(ICH)。

Q2. 在这个阶段，你将如何管理新生儿？  

A2.  应当假定这是FNAIT的情况；因此，这表明应当输注FNAIT通常涉及的抗原为阴性的血小板。在欧洲，超过90%FNAIT病例是由于HPA-1a或/和-5b抗体引起的（图18.1）。在英国，新生儿使用的HPA-1a/5b阴性血小板可在24小时内“现货”供应。应监测血小板数量的增加。如果血小板输注后增加不令人满意，则应静脉注射免疫球蛋白，1g/kg体重。可以尝试大剂量随机输注新生儿血小板，希望血小板剂量能克服抗体滴度(Titer)。

如今很少使用的另一种方法是输注母体血小板（Maternal platelets），根据定义，定义为免疫抗原呈阴性。该程序很繁琐，包括通过单采采集母体血小板、去除大量血浆和再悬浮血小板以及对产品进行辐照（Irradiation）。

一旦确定了母体抗体，并且孩子对相应抗原呈阳性，就应该使用来自志愿者捐赠者的抗原阴性血小板(Antigen-negative platelets)来支持新生儿，直到FNAIT自行消失。

通过单克隆抗体血小板抗原固定（Monoclonal antibody immobilized platelet antigen, MAIPA）技术，母体检测出 HPA-1a抗体 呈 阳性（图18.2）。

孩子 、母亲和父亲的HPA基因型，如下所示：

儿童 ：1a1b；2a2a；3a3b；5a5a；15a15b

母亲 ：1b1b；2a2b；3a3b；5a5a；15a15a

父亲 ：1a1b；2a2a；3b3b；5a5b；15a15b

输注1单位HPA1a/5b阴性（Negative）的血小板后，婴儿的血小板计数增加到 115×10^9/l 。血小板随后下降，4天后达到最低点，为 48×10^9/l ，但在没有进一步输血的情况下，之后增加到 88×10^9/l 。

母亲收到了一张卡片，上面写着她的 HPA1a抗体携带者状况。

两年后，这名妇女，再次怀孕15周，与同一个伴侣。

Q3. 你将如何管理这次怀孕？

A3. 如果胎儿从父亲那里继承HPA1a等位基因（HPA1a allele），在随后的妊娠中, FNAIT有很高的复发率 。由于父亲在HPA1基因座(Locus)上是杂合子(Heterozygous)，孩子继承1a基因的几率为50%。

从母体血浆中检测胎儿 HPA1a DNA 的技术目前正在开发中。

目前，用于基因分型的胎儿细胞可以通过绒毛膜取样(Chorionic villus)（从第11周开始）、羊膜穿刺术(Amniocentesis)（从第16周开始）和胎儿血液取样（Fetal blood sampling, FBS）(通常从第20周开始）获得。

每种技术都有1-2%的胎儿流产（Fetal loss）的风险；进一步的决定将取决于胎儿基因型（Fetal genotype）：如果胎儿基因型为HPA1b1b，则无需进一步监测。如果胎儿检测显示为 HPA15a15b 基因型，则谨慎的做法是在妊娠后期对母亲进行重新检测，因为有形成抗HPA15b抗体的风险。

母亲开始接受静脉注射免疫球蛋白治疗，每周1g/kg体重。在第20周进行FBS（胎儿血取样）；胎儿血小板计数为56×10^9/l。胎儿HPA基因型为：1a1b；2a2b；3a3b；5a5b；15a15b。继续每周输注免疫球蛋白。

第26周，FBS显示血小板计数为71×10^9/l。在继续输注免疫球蛋白的情况下，在妊娠33周时进行最后的FBS；血小板为65×10^9/l。给予宫内输注血小板（Intrauterine platelet transfusion)，使胎儿血小板计数增至435×10^9/l。在随后的一周，通过剖宫产（Cesarean section）诞生下一名健康婴儿。

评论（COMMENTARY）

新生儿同种免疫性血小板减少症（Neonatal alloimmune thrombocytopenia）是新生儿溶血病的血小板类似物(Platelet analog of hemolytic disease)。母亲对她所缺乏的抗原进行免疫，而这种抗原是胎儿从父亲那里遗传来的。IgG类抗体穿过胎盘，导致胎儿血小板减少；因此，FNAIT(胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少)是一个更合适的名称。 

每1000-2000名活产婴儿中就有一人发生FNAIT。所涉及的最常见的血小板抗原是HPA1a（75-90%）和HPA5b（8-18%）（Mueller-Eckhardt et al. 1989；Ghevaert et al. 2007）。

在高加索人群（Caucasian population）中，HPA1b等位基因的纯合子(Homozygosity)频率约为2.5%，但HPA1a抗体的产生仅限于具有HLA-DRB3*0101等位基因女性。受影响的胎儿有10-20%的颅内出血（ICH）风险，这种情况在子宫内(In utero)和分娩时(at delivery)发生的频率大致相等。新生儿异体免疫性血小板减少症（Neonatal alloimmune thrombocytopenia）是一种自限性疾病，侵犯的抗体在出生后几周内消失。

在此期间，可能需要输注抗原阴性血小板（Antigen-negative platelets）和静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin)。

FNAIT的诊断需要在母体血液中证明同种异体抗体 (Allo-antibodies)；流式细胞术血小板间接免疫荧光（PIFT, Platelet indirect immunofluorescence）是一种很好的筛选测试，可以检测完整血小板上的抗体，但不能区分HPA和HLA抗体。通过抗原捕获测定法，如MAIPA(图 18.2)，可以解决这个问题。MAIPA是目前检测HPA抗体的标准检测方法，其灵敏度约为90%，特异性相对较高。

低亲和力抗体（Low-avidity antibodies），或者是由于人和小鼠抗体之间的表位竞争(Competition for epitopes)，可获得假阴性（False negative）结果。在这种情况下，新的技术，如表面等离子体共振（Surface plasmon resonance）技术，可能有助于诊断FNAIT。

胎儿同种免疫性血小板减少症的最佳治疗仍有争议。在母体静脉注射免疫球蛋白治疗的基础上，有从频繁的宫内输血向侵入性较小的方法的稳步转变。

怀有抗原阳性胎儿（Antigen-positive fetus）的母亲在孕中期早期（通常在第16周）开始每周输注IVIG，特别是如果妊娠被认为是高风险的（患有脑出血的兄弟姐妹，或胎儿血小板计数<20×10^9/l）。对IVIG的反应，从30%到85%不等。

FBS 的频率因胎儿-母体单位（Feto-maternal Unit）各不相同：在高危妊娠中，最初的FBS在第20-24周进行，另一次在第28-30周进行。在无应答者（Non-responder）中，选择包括在免疫球蛋白中添加类固醇(Steroids)，或每周进行宫内输注血小板（Platelet IUT）直至分娩。

其他中心主张采用完全无创的方法，而不进行FBS（Van den Akker等人，2007）。在低风险妊娠中，即没有先前患有严重FNAIT的兄弟姐妹，FBS可以推迟到第28-30周。分娩通常计划通过剖宫产（Cesarean section），最好在妊娠第34-36周。在低风险病例中，可能在38周时经阴道诱导分娩（Vaginal delivery）。

参考（References）  

1. Ghevaert C, Campbell K, Walton J, et al. Management and outcome of 200 cases of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion. 2007;47:901–10.  

2. Mueller-Eckhardt C, Kiefel V, Grubert A, et al. 348 cases of suspected NAIT. Lancet. 1989;i:363–6.

3. Van den Akker ESA, Oepkes D, Lopriore E, et al. Non-invasive antenatal management of fetal and neonatal alloimmune throbocytopenia: safe and effective. Br J Obstet Gynecol. 2007;114:469–73.

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