挑战与机遇，范朝晖教授分享肺癌外科治疗热点话题

随着医学科技的进步和治疗理念的演变，肺癌外科治疗正迎来令人瞩目的发展。作为肿瘤学中的关键领域，肺癌外科治疗的重要性日益凸显。然而，在这个领域仍存在一系列待解决的关键问题。如何处理可疑淋巴结？如何准确评估新辅助治疗中免疫和化疗的获益？术前治疗如何指导术后维持治疗？对于晚期伴远处转移的非小细胞肺癌患者，如果原发灶有切除的可能性，如何判断原发灶切除的获益？在围术期，又需要采取何种治疗策略？此外，多学科会诊（MDT）在肺癌诊疗中的价值以及互联网时代下远程和常态化MDT的前景也备受关注。

本期，我们有幸邀请到江苏省肿瘤医院胸外科副主任医师范朝晖教授，与我们分享肺癌外科治疗的最新动态和发展趋势。通过他的见解和经验，我们将深入探讨肺癌外科治疗的前沿问题，探索其为患者带来的巨大潜力和改善生活质量的可能性。

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01、对于可疑淋巴结，术前诊断和术中处理有哪些注意事项，能否分享您的经验？ 

可疑淋巴结一直是临床医生关注的重要问题之一。淋巴结的阴性与否对于临床分期至关重要。因此，在手术前，大多数医生会寻求明确淋巴结的状况。通常，我们会采用一些功能影像技术，如PET-CT扫描，或者一些穿刺技术，如经皮穿刺或经气道穿刺，尽可能明确淋巴结的情况。  

当然，如果术前某些部位的淋巴结评估确实很困难，那么手术中的淋巴结活检就成为外科医生非常重视的问题。在进行肺叶或病灶切除之前，我们会优先明确这些淋巴结的性质。一旦淋巴结的性质明确，我们就能确定手术的方式。手术后，根据术后病理结果，我们会重新定义和划分患者的临床分期，以便更好地进行术后辅助治疗。

02、对于术前新辅助免疫+化疗有效的肺癌患者，如何判断获益是来自免疫还是来自化疗？新辅助的疗效评价对于指导术后维持治疗有何意义？ 

在化疗联合免疫治疗中，术前影像评估存在高达42%的偏差，因此很难准确评估治疗效果。一个典型例子是对于较大肿瘤，尽管经过化疗联合免疫治疗后部分缩小，但实际上在手术后的病理检查中可能仍存在主要病理。除了影像评估外，主要病理缓解（MPR）和病理完全缓解（pCR）是化疗联合免疫新辅助治疗的主要观察指标，这些指标的出现可以预示治疗效果。然而，如何确定疗效是来自化疗、免疫还是两者的协同作用，是临床上的难题。病理科医生目前没有有效的方法来区分它们，但根据我个人观察，一组病人的术后病理表现可以分为两类：一类是肿瘤中存在大量免疫细胞，而另一类几乎看不到免疫细胞。  

我将这两者定义为前者可能主要来自免疫贡献，而后者免疫贡献并不明显。从免疫学原理来看，免疫应答涉及抗原呈递到T细胞的转运，最终到达肿瘤，这是细胞免疫的整个过程。因此，如果在肿瘤中看不到免疫细胞，意味着免疫应答不存在或非常低。这对临床医生非常重要，特别是围手术期的免疫治疗。目前有几个研究，如KEYNOTE-671、CheckMate-77T和IMpower-030，采用了化疗联合免疫的标准模式。即进行新辅助治疗（无论几个周期），然后进行手术，术后进行免疫维持治疗，这似乎是对免疫治疗的最佳诠释。

NADIMII研究也是如此，只是它忽略了一个重要事实，即并非所有患者都能达到主要病理缓解（MPR）或病理完全缓解（pCR）。事实上，即使达到MPR或pCR的患者中，仍有相当一部分是由化疗所起的作用。因此，我认为手术病理结果是一个非常重要的判断条件。 这使得术后辅助治疗成为一个重要的转折点，尤其适用于高免疫应答的患者。当然，上述几项研究采用的治疗模式具有重要的价值和前景。对于那些贡献主要来自化疗或免疫应答率不高的患者，应该考虑采用其他治疗模式，而不是采用统一规范的全程免疫药物治疗。因为更常见的免疫治疗可能会带来更多的疾病风险。

03、对于晚期伴远处转移的非小细胞肺癌患者，如果原发灶有切除的可能性，如何判断原发灶切除的获益？如果进行手术，围术期需要做什么治疗？

这是一个极具挑战性的问题，涉及到IV期肺癌已出现远处转移的情况。理论上来说，患者已经没有手术的可行性，但在临床实践中，我们观察到一种情况。如果患者在早期接受了我们称之为诱导治疗或标准治疗的有效控制，使得所有的转移灶都得到了控制，同时原发灶也在缩小。那么在没有发现新的远处转移情况下，特别是当影像学上没有达到完全缩小（CR）的情况下，我们是否需要处理原发灶呢？个人认为，应该处理原发灶。这个观点基于一个简单的理论，即肿瘤的抑制性问题。   大家知道，如果肿瘤内部存在不止一种类型的细胞成分，那么有可能是其中最恶性的那一部分导致了远处转移。如果早期的药物治疗使得这些远处转移得到有效控制，甚至达到了完全缩小（CR）的状态，而原发灶仍然存在。这里残留下来的往往是耐药的细胞或具有抑制性的肿瘤细胞。因此，我认为切除原发灶具有重要的临床价值。此外，通过术后病理检查，我们还可以进一步指导后续药物治疗的选择。因此，在对原发灶进行干预之前，最重要的条件是确保早期药物治疗的有效性。

04、在综合治疗时代，MDT在肺癌诊疗中的价值如何？您认为用互联网实现远程MDT以及常态化MDT的前景如何？

MDT（多学科会诊）可以被视为学科发展不平衡的产物。目前同一瘤种的学科发展迅速，涵盖免疫治疗、靶向治疗、抗血管生成和新型化疗药物等，包括未来的生物治疗。所有这些理念都围绕着特定瘤种的治疗。随着这些变化，不同学科的医生对于同一个临床问题的接受度也各不相同。以CheckMate-816为例，化疗联合免疫作为新辅助治疗已经进入CSCO和NCCN指南。CheckMate-816的成功首次打破了传统治疗观念，即新辅助治疗是没有价值的。基于此，我们应更多关注新辅助治疗。然而，在过去的20多年的化疗时代实践中，我们发现外科医生基本上没有新辅助治疗的概念。这导致外科医生认为他们应该提高外科技术以应对各种复杂的肿瘤。实际上，那些有潜在高度残疾或可能发生转移的患者应该接受新辅助治疗。问题是有多少外科医生知道CheckMate-816，又有多少外科医生关注其他学科的发展呢？ 正因为形势如此，MDT变得更加重要。实际上，MDT最重要的不是形式，也不是几个科室的医生共同讨论一个病例，而是在长期的MDT协作中，使整个医疗团队形成共识，并制定出一致的治疗方案。这才是MDT最重要的体现价值。互联网时代的互联网+MDT形式具有非常大的价值，至少它能打破地域的限制，同时也提升了本地化平台的价值和影响力。因此，我认为这是未来发展的方向。 当然，如何更好地在互联网上开展MDT，是否会形成长期协作的MDT团队，这本身需要医政管理部门的大力支持。当然，我相信最终不再需要MDT。因为MDT仅仅是一个过渡，当所有的医生都有了统一的治疗观念，MDT本身就已经失去他应有的价值了。

编辑：蓝晓V 

审校：范朝晖教授

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