一例不正常的“正常心电图”

案例分享：

患者刘XX，男，63岁，于2023-02-07 09:15因腰部伴右侧胁腹部疼痛3年，加重10天以“腰椎管狭窄症”收入脊柱二科。患者慢性肾脏病IV期，既往有高血压病史，2年前曾行颈椎后路手术。入院后完善相关检查，抽血送检，行床旁心电图示：正常心电图。

责任护士在查看当日化验结果时，发现患者[K+]6.49mmol/L，立即通知医师，急请内分泌科医师会诊，并予患者静脉输液降钾治疗；再次查看患者心电图，为高钾血症表现；详细了解患者病史资料，慢性肾脏病IV期病史5年，服用尿毒清颗粒、肾衰宁、非布司他等对症治疗。次日晨再次复查电解质结果示[K+]4.98mmol/L。

2023-02-09 09:59 患者因病情需要转内分泌科继续治疗。

2023-02-11 09:52因右侧肢体疼痛明显，肌力减退，活动明显受限再次转入我科。

2023-02-13 17:00-19:50在全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形术，术后生命体征平稳，积极预防各种并发症的发生，同时记出入量，关注患者尿量、肾功及电解质的变化，密切关注患者饮食种类及量，根据肾内科会诊意见，予患者低盐低脂低磷优质蛋白饮食，限制含钾食物的摄入，按时予口服药物。

治疗过程顺利，患者于2023-02-22 08:39顺利出院。

分享理由：

1. 护士需掌握临床常见异常心电图的表现，不可依赖于自动分析报告。

2. 责任护士需全面采集患者病史资料，并对患者病情要有评判性思维及分析能力，不可只关注患者专科疾病情况.

3. 查看化验结果要作为一项岗位职责推行至每位责任护士，及时发现患者阳性指标，与医师沟通，保证患者安全。

案例反思：

疑问：患者的心电图正常吗？

1. 医护心电图识图能力欠缺，没有第一时间心电图异常。对比常见心电图，患者心电图QRS波略增宽，既有高耸T波，亦有高尖T波。高钾血症患者心电图多表现为QRS波增宽及T波的异常，但患者QRS波无明显增宽，QT间期也略高于正常高值，对T波电压的自动分析也没有明确的结果，从而显示“正常心电图”。

2. 过于关注专科疾病方面评估，对患者病史资料采集不全面，对患者病情缺乏评判性思维及分析能力。患者罹患慢性肾脏病史，责任护士没有意识到其中隐含的延伸。肾病患者肾功能下降，对水、电解质和酸碱平衡的调节能力下降，排钾能力下降，很易发生高钾血症，严重者可引起心脏骤停。对此类患者，护士了解病情最快的评估应是心电图，这是比化验更快，比症状更准确的评估。

3. 非心内科医护过于信任心电图分析报告，没有在第一时间发现患者病情。在重症患者中，尤其是同时伴有QRS波增宽的患者中，心电图分析软件对心率的重复计数是重度高钾血症的重要提示（对高钾血症患者而言，心电图上分析出的BPM可能是对实际心率的重复计数）。计算机重复计数心率的原因在于其将QRS波和T波均分别识别为一个心搏[1]。此患者心电自动分析时对心率并未出现异常，但同时也为我们敲响了警钟。心电图自动分析软件的错误可能会干扰临床诊断并导致不恰当的治疗，甚至会延误治疗。识别临床常见异常心电图的表现对非心内科护理人员同样重要。

4. 查看化验结果不能仅依赖医师，护理人员要作为一项岗位职责推行至每位责任护士，及时发现患者阳性指标，与医师沟通，保证患者安全。

5. 熟练掌握各项危急值具体指标及处理措施，及时予正确处理，保证患者安全。

（韩文莉）

参考文献:

张楠 刘彤.心电图机自动测量心率vs真实心率--慎重对待心电图自动分析报告.JAMA Internal Medicine心电病例,循环在线-彤心飞传.  

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