肺动脉瓣置换术，瓣膜选择要点及注意事项

前面几期文章分别介绍了肺动脉瓣置换术的术式选择、常见瓣膜产品及其并发症情况本文将重点介绍外科和经导管肺动脉瓣置换术中，瓣膜类型及型号的选择。

外科PVR瓣膜选择

理想的外科生物肺动脉瓣膜应具备以下特点：①具备良好的血流动力学；②耐久性与健康的原生瓣膜相当；③高度耐血栓形成和/或不需要抗凝治疗；④心内膜炎风险不超过原生肺动脉瓣；⑤能够在原位或异位置入。

1. 生物瓣

目前的大多数外科PVR瓣膜都是生物人工瓣膜，因为生物瓣血栓形成风险低于机械瓣，无需终身抗凝，且便于后续进行瓣中瓣经导管PVR。一般来说，带支架的生物瓣有效孔面积不如同尺寸的双叶机械瓣面积大，但这个问题不是影响瓣膜选择的重要因素，耐久性是首要考虑因素。

临床上更倾向于使用牛心包瓣膜，最常用的是Carpentier-Edwards Magna-Ease瓣膜。在迄今为止最大的多中心研究中，St. Jude瓣膜总体上不如牛心包瓣膜耐用。但在瘦小的患者中是例外，与支架牛心包瓣相比，支架猪心包瓣膜的小叶更薄，可能需要更小的打开力才能完全打开，也需要更小的关闭力才能完全关闭。

与主动脉瓣不同，无支架肺动脉瓣可能会受到胸壁或胸骨外部压迫，改变瓣环形状，从而导致早期反流或狭窄。考虑到这一点，Kaza等建议无支架瓣膜的尺寸不要过大，并允许20-25 mmHg的压力梯度，以提高耐用性。无支架瓣膜对于瘦小的患者而言，是较好的选择。

2. 机械瓣

以下患者选择机械瓣是合理的：①存在需要终身抗凝治疗的并发疾病；②既往做过多次胸骨切除术；和/或③先前放置的生物瓣膜出现早期退化。

3. 外科置入经导管肺动脉瓣

评估经导管PVR是否比外科PVR更合理的标准是术后的综合临床结果，包括瓣膜耐久性、结构性瓣膜衰败和瓣膜再干预率、围手术期发病率和/或死亡率的显著差异，以及心内膜炎等其他风险。

Melody瓣膜是第一个在肺动脉瓣大规模使用的经导管瓣膜，由于其能够通过手术置入右心室流出道较小的患者，然后在患者经历体细胞生长时球囊扩张，因此在儿科先天性人群中发挥了独特的作用。

小结         

①对于接近成人体型的成人或青少年患者，不存在特殊瓣膜尺寸或与右室流出道和/或肺动脉环置入支架瓣膜相关的解剖学问题，选择牛心包（或猪心包）支架瓣膜是合理的首要选择，主要是基于明确的长期耐久性和无需终身抗凝。

②外科置入Carpentier Edwards Magna-Ease和INSPIRIS Resilia瓣膜后，可进行经导管PVR，当前可用的经导管PVR产品包括美敦力Melody瓣膜、爱德华Sapien瓣膜、美敦力Harmony瓣膜。

③适合置入支架瓣膜的年轻和瘦小的患者中，猪心包瓣膜理论上存在优势；当患者年龄特别小或瓣膜尺寸极小时，甚至最小的支架瓣膜也可能不合适时，以下瓣膜选择可为患者提供相对于人工瓣膜尺寸更好的有效孔口面积：无支架猪心包瓣膜、机械瓣、ePTFE瓣膜、肺Ozaki重建术、外科经导管肺动脉瓣置入。

经导管PVR瓣膜及型号选择

TPV型号选择策略主要取决于自体瓣环直径或主肺动脉最窄径，即依靠瓣膜水平的支架压缩产生的支撑力来确保安全置入，或者依赖支架两端的有效铆定来确保装置的稳定性。

即使如此，由于大多数患者的肺动脉瓣环直径实际已超过30~40 mm，明显限制了TPV瓣膜型号选择和解剖适应证。

按照目前的多款自膨胀瓣膜的临床选择经验，可能仅20%~40%符合TPVR解剖学适应证。

瓣膜型号选择偏小或者解剖学适应证不合适，一般与手术规划、释放策略、适应证选择和肺动脉瓣环直径测量误差有关。尤其对于经验不足的中心，瓣膜严重移位可引起灾难性后果，需尽快转为外科开胸手术。

短支架的球囊扩张瓣膜更容易远端移位和栓塞，可导致肺动脉梗阻，通常需转外科手术取出。长支架的自膨胀式瓣膜更容易受肺动脉压力影响而向下移位，由于扩张的肺动脉、扩大的流出道补片顺应性非常好，直径随心动周期变化幅度大，能否作为铆定部位，除了收缩期最大径外还应结合RVOT的整体长度和弯曲度。瓣膜向下移位完全可进入右心室，因此对于直径过大、倒漏斗型的自体流出道解剖特点者，手术选择需十分慎重。

参考资料

1. Kwon Michael H, Baird Christopher W. Surgical Valve Choices for Pulmonary Valve Replacement.[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2023, 35: 94-104.

2. 田军, 尚小珂, 陈澍, 等. 经导管肺动脉瓣置换术的新器械与新技术进展. 中国介入心脏病学杂志，2020,28（12）：713-718.

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排版/编辑：医心编辑部

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