【骨麻征途】全膝关节置换术后连续近端收肌管阻滞平行与垂直神经置管后移位率的比较：一项随机对照研究

编译：周璐璐；审校点评：李振杰

海军军医大学附属长征医院

研究背景

连续近端收肌管阻滞(ACB)广泛应用于全膝关节置换术(TKA)术后镇痛。但由于常常出现导管移位从而导致术后镇痛效果不佳，被认为是目前该项技术的主要缺点。既往研究证明与超声引导下平行于神经放置导管相比，垂直放置导管具有更高的安全性，但目前两种ACB置管方式的导管移位率差异尚不清楚。本次研究旨在明确平行于隐神经放置的ACB导管比垂直于隐神经放置的ACB导管移位率是否更低。

方法与结果

将计划行单侧全膝关节置换术的70名患者随机分为平行或垂直放置ACB导管两组。纳入标准：年龄≥20岁、ASA分级为I-III、拟行单侧TKA的患者。排除标准：已存在下肢神经病变、使用慢性阿片类药物、局部麻醉药过敏和配合度不够的患者。

其纳入及分组流程如图3。

（图3）

参与研究人群的基线数据如表1： 

（表1）  

平行组：在大腿中部的短轴视图中通过股动脉、缝匠肌、长收肌等来识别隐神经，定位清楚后通过旋转探头以显示平行于隐神经切面方向。采用平面内技术进针，穿过缝匠肌后至筋膜间平面(即缝匠肌下间隙)，针尖放置在隐神经的前外侧，同时用生理盐水对该间隙进行水分离。并给予20 ml 0.25%左旋布比卡因后推进导管，将一根尖端周围有三个侧孔的导管沿平行于隐神经的方向放置于药物分离后的缝匠肌下间隙，并到达大腿中部水平。通过导管注射1-3 ml 1%利多卡因以确定导管的正确位置，必要时拔出导管重新放置，直到达到合适的头端位置(图1A和2A)。   垂直组：   在大腿中部的短轴视图中显示隐神经，经超声引导下采用平面内入路，沿外侧到内侧方向垂直于神经走形方向入针，通过水分离将针推进筋膜间缝下平面，在隐神经周围注射20 ml 0.25%左布比卡因，并将针推进到局麻药已扩散的区域。垂直于隐神经方向距针尖外约3cm放置导管，通过导管注射1 - 3ml 1%利多卡因以确定导管尖在神经周围合适位置，必要时拔出导管重新定位，直到正确的尖端位置(图1B和2B)。  

（图1）

（图2）

该研究的主要统计结果是在POD 2康复后评估ACB导管的移位率。次要结果包括：(1)术后2小时休息和屈曲时疼痛数值评定量表(NRS)；(2) POD 1和POD 2在休息和康复期间的NRS；(3)要求在POD 1和POD 2尽可能多地步行，测量6分钟步行距离；(4) POD 1和POD 2康复期间膝关节活动度(ROM)；(5)参与者满意度0 - 10分；(6)术后48小时补救性镇痛药使用总次数；(7)导管从皮肤到尖端的置入长度；(8)术后并发症：包括膝关节屈曲、术后恶心呕吐、跌倒、置管处皮肤周围局麻药漏出。  

该研究结果如表2：

（表2）  

平行组34名参与者中有5名(14.7%)发生导管移位，而垂直组33名参与者中有24名(72.7%)发生导管移位(p<0.001)。在POD 1和POD 2休息和康复期间，平行组的NRS最大评分显著低于垂直组(表2)；平行组中，POD 1和POD 2的膝关节屈曲ROM显著增大(表2)；平行组受试者满意度评分显著高于垂直组(表2)；平行组和垂直组皮肤穿刺点到导管尖端的平均导管插入长度(SD)分别为14.9(0.5)和11.5 (1.4)cm (p<0.0001)。

结论

平行放置ACB导管相比垂直放置ACB导管术后导管移位率低，ROM和继发镇痛效果得到相应改善。

讨论‍‍

该研究有一定的局限性。首先，对于实施该技术的麻醉医生来说，此类分组很难实施盲法；再者，不同的导管放置位置很容易判别，因此评估人员很难不知情；第二，判断导管移位的时间尚不清楚；第三，该研究没有评估感觉丧失的实际区域来确认阻滞是否成功；第四，也许普通硬质导管相较于软质导管更易迁移，同时缝合固定过的导管也能够更好地留在原位；第五，该研究参与者的平均体重指数可能低于其他国家的同类患者群体，较大体型者会使平行放置导管更加困难；最后，仅仅通过采集视频片段评估导管头端是否处于最佳位置可能比较局限，因而该研究不具有可重复性。

骨麻点评

随着神经阻滞技术的飞速发展，相较于普通的静脉镇痛方法或者切口浸润方法，连续ACB置管具有安全性高，镇痛效果满意，创伤性小，持续时间长等优点，甚至完全可以实现术前至术后整个围术期镇痛需求。但往往由于早期下地恢复功能锻炼的需求，可能导管发生移位致镇痛效果降低成为该技术的主要问题，对于这个问题国内外很多学者和专家通过大量临床案例来分析原因，并总结以下几点：首先对于置管穿刺点的选择要反复确认，长、短轴平面下定位明确，一定重视进行水分离并创造足够空间来留置导管，每个放置操作步骤可使用小量的生理盐水来反复确认导管尖端位置，导管切忌不可太长（容易发生神经周围缠绕，甚至打结），也不可太短（路径太短容易脱出）；置管成功后可行较长皮下隧道来固定导管，不仅可以防止导管脱出和渗液，同时可以减轻穿刺部位感染发生率；导管给药口尽量放置在不容易被拉扯、挤压部位。总之，良好的阻滞需要我们既要辨得清、置得准、护得勤才能用得稳。

编译：周璐璐 审校点评：李振杰

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

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