临床研究|艾司氯胺酮复合丙泊酚在老年患者非插管全麻下股骨近端防旋髓内钉内固定术中的应用

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王婕,唐立飞,等

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艾司氯胺酮复合丙泊酚在老年患者非插管全麻下股骨近端防旋髓内钉内固定术中的应用

王婕1  贾暄东2  唐立飞2

1南京医科大学附属无锡市第二人民医院麻醉科

2联勤保障部队第九〇四医院麻醉科

通信作者：唐立飞

【摘要】目的 

观察艾司氯胺酮复合丙泊酚在老年患者非插管全麻下行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术中的应用效果。

方法 

选择2020年11月至2021年12月择期行PFNA内固定术老年患者57例，男33例，女24例，年龄≥65岁，BMI 18～25 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。将患者随机分为两组：插管全麻组（T组，n=28）和非插管全麻组（NT组，n=29）。麻醉诱导前20 min行超声引导下患侧髂筋膜间隙阻滞（FICB），注射0.375%罗哌卡因30 ml。T组采用气管插管全麻；NT组切皮前静注艾司氯胺酮0.5 mg/kg，术中静脉泵注艾司氯胺酮0.25 mg·kg-1·h-1和丙泊酚1.5 mg·kg-1·h-1进行麻醉维持，术中保留自主呼吸。记录术中低血压、托下颌和体动例数、术后苏醒时间、PACU停留时间、术后24 h内镇痛泵有效按压次数和总按压次数。记录术后6、12、24 h静息时VAS疼痛评分。记录术前1 d和术后1 d C-反应蛋白（CRP）浓度、中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）。记录术后恶心呕吐、头晕、谵妄和肺部感染等并发症的发生情况。

结果 

与术前1 d 比较，术后1 d两组CRP浓度和NLR明显升高（P＜0.05）。与T组比较，NT组术中低血压发生率、术后肺部感染和并发症总发生率明显降低，术后苏醒时间、PACU停留时间明显缩短，术后24 h内镇痛泵有效按压次数和总按压次数明显减少，术后12、24 h静息时VAS疼痛评分明显降低，术后1 d CRP浓度和NLR明显降低（P＜0.05）。两组托下颌和体动发生率、术后6 h静息时VAS疼痛评分、术前1 d CRP浓度和NLR差异均无统计学意义。

结论 

在老年患者PFNA内固定术中，与气管插管全麻比较，艾司氯胺酮复合丙泊酚非插管全麻可缩短术后苏醒时间，减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生。

【关键词】

艾司氯胺酮；非插管全身麻醉；股骨近端防旋髓内钉；髂筋膜间隙阻滞；疼痛

老年患者因身体协调性下降、骨质疏松等原因容易发生骨折，其中以股骨转子间骨折最为常见。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）内固定术是治疗股骨转子间骨折的有效术式［1］。老年患者多伴有慢性基础疾病，脏器功能储备差，围术期麻醉风险高［2］。髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）在髋部骨折中镇痛效果良好且不影响血流动力学［3］，但PFNA内固定术需剥离骨膜，在骨髓腔内调整髓内钉刺激较大，FICB可能阻滞不足，临床上常需复合气管插管全身麻醉以满足手术需要。艾司氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉麻醉药［4］，同时还具有抗炎、抗应激作用［5］，其复合丙泊酚的非插管全麻可安全应用于门诊手术［6-7］。本研究观察艾司氯胺酮复合丙泊酚的非插管全麻联合FICB用于老年患者PFNA内固定术的镇痛效果，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  

本研究为单盲、随机、对照研究，经医院伦理委员会批准（2020-09-020），患者或家属签署知情同意书。选择2020年11月至2021年12月因股骨转子间骨折择期行PFNA内固定术的患者，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18～25 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，预计手术时间1.5 h以内。排除标准：艾司氯胺酮或罗哌卡因过敏史，凝血功能异常，外周神经损伤或病变，严重循环系统疾病，呼吸道感染且伴有持续性咳嗽或气道黏液高分泌等其他严重呼吸系统疾病，精神障碍或中枢神经系统病变。剔除标准：FICB失败，术中改变手术方案，围术期出现严重血流动力学紊乱或其他危及生命的并发症。采用随机数字表法将患者分为两组：插管全麻组（T组）和非插管全麻组（NT组）。研究期间，患者对术中采用的麻醉方案均未被告知。   

麻醉方法  

患者入室后，面罩吸氧3～5 L/min，开放静脉通路，常规监测ECG、BP、SpO2，在局麻下行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压。麻醉诱导前20 min，两组均采用腹股沟韧带上路法行患侧FICB［8］：将高频线阵超声置于髂前上棘和脐部之间，显示满意图像后，采用平面内穿刺技术，当针尖到达髂肌与髂筋膜之间时，回抽并以生理盐水2 ml确认针尖位置正确后，注入0.375%罗哌卡因30 ml［3］。阻滞后20 min，采用针刺法测定大腿前侧和大腿外侧皮肤痛觉阻滞程度：0级，疼痛无缓解；1级，疼痛部分缓解；2级，疼痛完全缓解。阻滞效果1级与2级为阻滞成功，若为0级则剔除出组。

神经阻滞成功后，T组依次缓慢静脉注射丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，诱导后行气管插管机械通气。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼3～4 μg·kg-1·h-1和丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，维持BIS 40～60。NT组切皮前静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，艾司氯胺酮025 mg·kg-1·h-1［9］和丙泊酚1.5 mg·kg-1·h-1麻醉维持，术中保留自主呼吸。术中SBP下降幅度超过基础值的30%时，静脉注射麻黄碱3～6 mg或去氧肾上腺素50～100 μg；SpO2<93%时，立即托下颌或者面罩加压通气改善氧合，必要时放置口咽通气道或紧急插管；发生皱眉或体动时，追加丙泊酚0.5 mg/kg。术毕入PACU，待患者苏醒（呼之睁眼），RR 13～20次/分，通气功能及咳嗽反射正常，生命体征平稳，送至病房。

术毕均行PCIA，镇痛方案：舒芬太尼100 μg、托烷司琼10 mg加生理盐水稀释至100 ml，背景输注量1.5 ml/h，自控剂量1 ml，锁定时间10 min。当VAS疼痛评分>3分时，患者按压镇痛泵。麻醉操作由同一位麻醉科主治医师完成，数据收集均由另一位不清楚分组和麻醉实施的麻醉科住院医师完成。

观察指标   

记录术中低血压、托下颌和体动例数；术后苏醒时间、PACU停留时间；术后24 h内镇痛泵有效按压次数和总按压次数。记录术后6、12、24 h静息时VAS疼痛评分（0分，无痛；10分，难以忍受的剧痛）。于术前1 d和术后1 d抽取外周静脉血4 ml，采用双抗体夹心ABC-ELISA法检测C-反应蛋白（C-reactive protein， CRP）浓度，根据血常规结果计算相应的中性粒细胞与淋巴细胞比率（neutrophilto lymphocyte ratio， NLR）。记录术后恶心呕吐、头晕、谵妄和肺部感染等并发症的发生情况。恶心呕吐、头晕：依据临床表现及患者主诉进行判定。谵妄：采用重症监护谵妄筛查量表随访患者的谵妄发生情况［10］，每天随访两次（08∶00—10∶00和18∶00—20∶00）。重症监护谵妄筛查量表包括注意力障碍、幻觉、意识状态改变、定向力障碍、思维混乱、精神运动型迟钝或兴奋、24 h内症状波动、睡眠/觉醒周期紊乱等8个方面，根据患者有无相应症状评分为1分或0分，总分≥4分即可判定谵妄。肺部感染：痰培养结果阳性且需要抗感染治疗。

统计分析  

采用PASS 11软件计算样本量，根据预试验结果，术后苏醒时间T组（13.8±4.9）min， NT组（10.6±3.0）min，设定α=0.05，1-β=0.8，得出每组需患者27例，考虑到数据脱落，故计划每组纳入患者30例。

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入患者60例，NT组1例因阻滞不全被剔除，T组有1例阻滞不全、1例拒绝术后疼痛评估随访被剔除，最终纳入患者57例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间差异均无统计学意义（表1）。  

与T组比较，NT组术中低血压发生率明显降低（P＜0.05），术后苏醒时间、PACU停留时间明显缩短（P＜0.05），术后24 h内镇痛泵有效按压次数和总按压次数明显减少（P＜0.05）（表2）。NT组术中出现舌后坠2例（7%），予以托下颌后SpO2提高至98%以上，T组术中未出现舌后坠，两组差异无统计学意义。两组术中无一例发生体动。  

与T组比较，术后12和24 h NT组静息时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05）。两组术后6 h静息时VAS疼痛评分差异无统计学意义（表3）。  

与术前1 d比较，术后1 d两组CRP浓度和NLR明显升高（P＜0.05）。与T组比较，术后1 d NT组CRP浓度和NLR明显降低（P＜0.05）。术前1 d两组CRP浓度和NLR差异无统计学意义（表4）。  

与T组比较，NT组术后肺部感染和并发症总发生率明显降低（P＜0.05）。两组术后恶心呕吐、头晕、谵妄发生率差异无统计学意义（表5）。

讨论

PFNA内固定术是老年患者行股骨转子间骨折的常用术式，其麻醉方式主要包括全麻、椎管内麻醉、神经阻滞联合全麻。近年来，随着加速康复外科理念的不断推进，非插管保留自主呼吸麻醉在胸腔镜手术中取得了重要进展［11］。与传统的插管全麻比较，非插管全麻减少了机械通气相关肺损伤、插管相关气道损伤、外周血管扩张。老年患者本身心血管调节能力下降，更容易发生低血压，本研究中非插管全麻患者采用艾司氯胺酮复合丙泊酚麻醉维持，艾司氯胺酮的中枢拟交感活性作用可在一定程度上拮抗丙泊酚引起的循环抑制［12］，使血流动力学更为稳定。  

本研究结果显示，非插管全麻患者较插管全麻患者术后苏醒时间和PACU停留时间明显缩短，且术后肺部感染率明显降低。老年患者对肌松药代谢缓慢、多种药物的增益效应可能是插管全麻患者苏醒或拔管延迟的原因，而艾司氯胺酮因其去甲基化能力较高可缩短苏醒时间［13］。辅助通气下全麻是术后肺部并发症发生的独立危险因素［14］，而非插管全麻患者术中保留患者自主呼吸，不影响老年患者的肺功能，肺部感染并发症较少，与Nazemroaya等［15］研究中氯胺酮复合丙泊酚有效降低呼吸系统不良事件的发生风险一致。  

本研究中非插管全麻患者和插管全麻患者术后6 h静息时VAS疼痛评分差异无统计学意义，可能是在有效的PCIA背景下，FICB在该时点仍持续发挥镇痛作用。而非插管全麻患者术后12、24 h静息时VAS疼痛评分明显降低，术后24 h内镇痛泵有效按压次数和总按压次数明显减少，可能与手术切皮前使用艾司氯胺酮能发挥良好的超前镇痛作用有关。其机制可能有：首先，艾司氯胺酮通过阻断脊髓N-甲基天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate， NMDA）受体活性和降低背根神经节的伤害性传入，增强疼痛抑制系统，从而减少术后阿片类药物需求量［4，16］。在脊柱手术和胆囊切除术后也同样观察到艾司氯胺酮的预防性镇痛效果［9，17］。其次，术前髋部骨折长时间疼痛和手术应激，导致炎性因子大量释放，中性粒细胞释放氧自由基增加，炎性应激加剧，而艾司氯胺酮可以抑制炎性因子的产生和中性粒细胞的活化［18］，从而明显降低炎性痛觉过敏和术后疼痛［4］。本研究非插管全麻患者术后1 d CRP浓度和NLR明显低于插管全麻患者，结果与之一致，提示该种麻醉方案可以削弱术中的应激反应，进而减轻患者围术期疼痛。  

临床上氯胺酮因其易诱发精神症状，其广泛应用受到限制。艾司氯胺酮产生的临床不良反应与氯胺酮大致相同，呈剂量相关性，本研究中诱导剂量参照药品推荐剂量0.5 mg/kg，维持剂量参照文献［9］中未致精神类不良反应的剂量。术后随访结果显示，采用该剂量的麻醉方案术后头晕和谵妄发生率未明显升高，具有一定的安全性，可能是由于艾司氯胺酮通过降低大脑中谷氨酸水平，从而保护血脑屏障和减轻神经炎症反应［4］。  

本研究存在几点不足：首先，只观察了艾司氯胺酮复合丙泊酚非插管全麻下围术期的应用效果，对患者远期转归和死亡率的影响尚未提及，缺乏长期随访结果；其次，因考虑到椎管内麻醉存在穿刺困难、血压波动大以及尿潴留等风险，本研究未将椎管内麻醉列为对照，但Duque等［19］研究表明，与全麻比较，椎管内麻醉下的全膝和全髋置换术后30 d再入院率下降，未来可以进一步比较非插管全麻和椎管内麻醉的优劣性。  

综上所述，在老年患者股骨近端防旋髓内钉内固定术中，在充分考虑患者安全的前提下，与传统气管插管全麻比较，艾司氯胺酮复合丙泊酚的非插管全麻不仅满足手术要求，缩短术后苏醒时间，并且减轻术后疼痛，减少不良反应。  

参考文献略。  

DOI:10.12089/jca.2023.04.006  

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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