折叠横形腹壁浅动脉穿支皮瓣修复颊癌术后大面积洞穿性缺损

王栋，刘畅，刘亮，张凯 

蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科（安徽蚌埠  233004）

基金项目：安徽省高校拔尖人才学术资助项目（gxbjZD2021058）

通信作者：张凯

关键词：横形皮瓣；腹壁浅动脉穿支皮瓣；折叠皮瓣；颊癌

引用本文： 王栋, 刘畅, 刘亮, 等. 折叠横形腹壁浅动脉穿支皮瓣修复颊癌术后大面积洞穿性缺损. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(5): 601-604. doi: 10.7507/1002-1892.202301011 

摘要

目的

探讨折叠横形腹壁浅动脉穿支皮瓣修复颊癌术后大面积洞穿性缺损的疗效。

方法

2019年1月—2021年6月，收治12例颊部鳞状细胞癌患者。男6例，女6例；年龄53～79岁，平均66.9岁。病理分期为T3a～T4b，术前张口度为（3.08±0.46）cm。病程6～24个月，平均15个月。经颊癌根治性切除术、颈部淋巴结清扫术后，缺损范围8 cm×6 cm～16 cm×8 cm，深度0.5～1.5 cm；设计并切取腹壁浅动脉穿支皮瓣（8 cm×6 cm～14 cm×8 cm）折叠后修复洞穿性缺损。供区直接拉拢缝合。

结果 

术后12例皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；无口腔内、外瘘并发症发生。受区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。皮瓣颜色、质地未见明显异常，口腔、面部外观对称，颊部无明显臃肿。末次随访时患者张口度为（2.89±0.33）cm，与术前比较差异无统计学意义 （t=1.879，P=0.087）。患者主观满意度评分为6～8分，平均7.3分。供区遗留明显瘢痕但位置隐蔽。

结论

折叠横形腹壁浅动脉穿支皮瓣修复颊部大面积洞穿性缺损，术后患者面部外观及口腔功能恢复较好，可作为颊癌术后修复术式。

正文

颊癌是临床常见口腔癌类型，广泛切除后常导致洞穿性缺损，不仅影响患者面部外观，还会导致口腔瘘等问题影响患者生活质量，是最具挑战的颌面部缺损类型之一[1]。目前临床主要采用折叠前臂皮瓣进行修复，具有成功率高、折叠后不臃肿等优势，但是组织量少，不适合修复大面积缺损。两穿支供血的分叶股前外侧动脉穿支皮瓣也可用于修复该类型缺损，但术中穿支解剖操作难度大、术后外观臃肿是最大不足 [2-3]。

近年来，随着“泳裤供区”的提出，腹壁浅动脉穿支皮瓣逐渐受到关注。目前临床已采用该皮瓣修复乳房、四肢等部位大面积缺损，取得了较好效果。但腹壁浅动脉存在解剖变异且血管吻合难度高，尚无用于修复颊部洞穿性缺损的报道[4-5]。2019年1月—2021年6月，我们采用折叠横形腹壁浅动脉穿支皮瓣修复12例颊癌切除术后大面积洞穿性缺损，获得较好疗效。报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本组男6例，女6例；年龄53～79岁，平均66.9岁。均为鳞状细胞癌；肿瘤累及颊部、上下颌骨及牙龈等。病理分期为T3a～T4b；其中5例颈部淋巴结转移阳性，无远处转移。术前张口度为（3.08±0.46）cm。病程6 ～24个月，平均15个月。

1.2手术方法

全身麻醉下，患者取仰卧位。本组均行颊癌根治性切除术、颈部淋巴结清扫术，7例同时行上、下颌骨部分切除术。切除范围包括但不限于颊部连同口内外皮肤全层，缺损范围8 cm×6 cm～16 cm×8 cm，深度0.5～1.5 cm。同时制备受区血管。

1.2.1皮瓣设计

术前采用彩色多普勒超声探测腹壁浅动脉走行，测量管径、流速等血管基础数据，经频谱确认动、静脉均存在。以穿支走行为皮瓣轴线，参考颊部病灶切除后口内、外创面大小以及血管蒂长度需求，设计横形腹壁浅动脉穿支皮瓣；皮瓣横轴大于纵轴，上端不超过脐平面。

1.2.2皮瓣切取及创面修复

在腹股沟韧带下方1.5 cm处扪及股动脉搏动，按照术前皮瓣设计切开皮肤、皮下组织，稍分离筋膜层即可见1条垂直于腹股沟韧带走行的静脉（即腹壁浅静脉），位置基本恒定。以此为标志向内侧深部仔细分离，即可见腹壁浅动脉，管径较静脉细且与静脉走行大致平行，通过搏动确认分辨。继续向深部分离至血管长度达5～8 cm，且动脉管径至少达0.5 mm以上，以1 mm以上更佳，肉眼明显观察到血管搏动。向上切开，寻找腹壁浅动脉穿出深筋膜位置，在此处动、静脉开始出现明显分离，静脉一般向脐部走行，动脉分为内侧穿支或外侧穿支，分别向脐部、髂部走行。本组11例腹壁浅动脉为单穿支；1例为双穿支，但仅有1支优势穿支。术中需根据实际动脉和静脉走行调整皮瓣切取位置，尽量保证动脉和静脉包裹在皮瓣中心位置。皮瓣四周切开，自血管蒂近端切至深筋膜层，远端结扎动、静脉，在深筋膜层浅面掀起皮瓣，制备成薄型皮瓣。根据口内、外缺损大小划定皮肤分割线，切开表层皮肤。将皮瓣在切割线折叠后转移至颊部受区修复口内、外创面。本组皮瓣切取范围为8 cm×6 cm～14 cm×8 cm。供区均能直接拉拢缝合，当张力较大时可采用手指潜行分离筋膜层，即可直接对位缝合。

1.3术后处理

术后密切观察皮瓣颜色、质地等情况，给予抗凝、抗痉挛等处理。术前颈部淋巴结转移阳性患者接受放疗。记录口腔内、外瘘以及肿瘤复发、转移发生情况，测量张口度。通过视觉模拟量表记录患者对面部和腹部外观的主观满意度，总分10分，其中0分表示完全不满意、10分表示非常满意。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行Kolmogorov-Smirnov正态检验，均服从正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2、结果

本组术后12例皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合；无口腔内、外瘘并发症发生。受区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。皮瓣颜色、质地未见明显异常，口腔、面部外观对称，颊部无明显臃肿。末次随访时患者张口度为（2.89±0.33）cm，与术前比较差异无统计学意义（t=1.879，P=0.087）。患者主观满意度评分为6～8分，平均7.3分。供区遗留明显瘢痕，但位置隐蔽。

3、典型病例

患者　男，66岁。因“左颊部菜花样肿块8月余”入院。入院检查：左颊部可见一直径约4 cm肿块，基底浸润，皮肤无明显破溃，触之有硬结。经活检诊断为左颊鳞状细胞癌（pT4aN1M0）。术前张口度为3.0 cm。行左颊癌根治性切除术+左侧上、下颌骨部分切除术+左颈淋巴结清扫术，病灶切除后遗留大小为12 cm×6 cm、深度1.5 cm的洞穿性缺损。设计并切取横形腹壁浅动脉皮瓣（面积12 cm×6 cm），分割并折叠后修复口内、外缺损。病理检查示肿瘤局部侵及表面皮肤，颈深上淋巴结（1/6）阳性，其余颈部淋巴结为阴性。术后皮瓣顺利成活，供、受区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访12个月，皮瓣无明显臃肿，面部外观基本对称，张口度2.8 cm，主观满意度评分为8分。下腹部瘢痕明显，但位置隐蔽。随访期间肿瘤未复发，无口腔内、外瘘并发症发生。见图1。

图 1   典型病例 a. 颊部病灶；b. 横形腹壁浅动脉穿支皮瓣设计；c. 病灶切除；d. 皮瓣分割成口内、外两部分；e、f. 皮瓣修复术后即刻口腔内部及面部外观；g. 术后12个月面部外观；h. 术后12 个月患者开口度2.8 cm；i. 术后12 个月腹部供区外观

4、讨　论

对于颊癌广泛性切除后遗留的口腔内、外贯通伤，采用游离皮瓣分隔封闭口腔内、外环境是主要治疗方式[6-7]。既往常用前臂皮瓣折叠修复，但可切取组织量有限，且供区位于四肢，皮瓣切取后影响外观，临床应用逐渐减少。近年来，腹壁浅动脉穿支皮瓣在皮瓣外科应用较广，常规用于乳房再造以及颌面部、四肢软组织缺损修复。相对于其他皮瓣，其最大优势在于组织量大、损伤小，供区位置隐蔽，有学者称其为“比基尼”切口[8-9]。腹壁浅动脉自股动脉发出后向上直接穿出深筋膜层，分为外侧穿支和内侧穿支，血供范围常可达半侧腹壁，但存在解剖变异，据统计腹壁浅动脉单穿支率高达75%，本组12例患者中11例为单穿支。而单穿支皮瓣修复洞穿性缺损存在损伤血管蒂和穿支风险以及皮瓣臃肿等问题，影响了其临床应用[10-11]。

为此，我们在参考既往研究[12-13]基础上，针对单穿支供血的腹壁浅动脉穿支皮瓣进行了以下改良。① 单穿支腹壁浅动脉走行常不恒定，动、静脉易偏离，所以我们提出采用横形腹壁浅动脉皮瓣，使动、静脉更容易包裹在皮瓣中；② 采用皮瓣修薄技术和制备薄型皮瓣技术相结合，共同减少皮瓣厚度，解决术后皮瓣臃肿问题，有利于术后功能恢复；③ 腹壁浅动脉皮瓣单穿支制备分叶皮瓣存在一定困难，可以根据穿支位置将皮瓣分割为两部分，折叠修复口内、外缺损。

皮瓣优点：① 制取该皮瓣创伤小，而且减少了腹部脂肪，年轻女性患者更容易接受[14]；② 可切取软组织量大，可达半侧腹壁，完全满足洞穿性缺损修复需求[15]；③ 皮瓣既可以进行显微削薄，也可以制备薄型皮瓣，甚至两者结合使用，减小皮瓣厚度，术后修复外观不臃肿。但是该皮瓣也存在一定不足，比如皮瓣削薄操作对术者显微外科技术要求较高，而且可能破坏脂肪层内血管网，相对于前臂皮瓣和股前外侧穿支皮瓣，腹壁浅动脉穿支较细，吻合难度较高[16]。

综上述，采用折叠横形腹壁浅动脉穿支皮瓣修复颊部洞穿性缺损具有供区隐蔽的优点，术后外观较好，张口度虽较术前减小，但总体能满足患者进食、语言等日常需要[17-18]。但本组患者随访时间有限，特别是对于侵及皮肤的T4期颊癌，远期疗效以及肿瘤有无复发、转移仍需要进一步密切随访评估。此外，本研究对于颊癌术后外观和功能，仅采用张口度和患者自评满意度两个指标进行评价不够全面。因此，本研究结论有待扩大样本量、延长随访时间进一步明确。

参考文献：略