第二十六期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 冠心病老年患者行胆囊切除术

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝 教授

上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 苏殿三 教授

讨论嘉宾

海军军医大学长征医院麻醉科 徐海涛 教授

复旦大学医学院麻醉学硕士 许迎华 教授

主持嘉宾

上海市交通大学医学院附属第一人民医院 朱敏敏 教授

主讲人

上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 石潇 医师

主席致辞

苏殿三教授

醉翁之艺病例讨论至今已举办26期，因它特色的老年病例、便于留存和易于分享互动的特点，获得线上线下麻醉同道的喜爱与关注。本期病例讨论由上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科石潇医师带来主题为：《冠心病老年患者行胆囊切除术》，感谢各位教授和线上麻醉同道参与支持，希望大家积极讨论，在本次病例中总结经验，增长知识。

病例讲解

病例题目：

《冠心病老年患者行胆囊切除术》

病史资料：

现病史:

患者，女性，79岁，身高 160cm，体重 65kg。患者于1月中下旬突发腹部疼痛，当地医院以急性胰腺炎收入消化科，予对症处理。至1月底疼痛不能缓解，考虑急性胆囊炎伴重症感染转至ICU予以亚安培南抗感染，行胆囊穿刺引流。出院四天后出现引流管口化脓，引流管堵塞，急诊入院更换引流管，仍有大量脓液渗出。3.22出院，转仁济医院进一步诊疗。

既往史：

冠心病，1年前患者曾因胸闷气急至当地医院拟以冠心病检查当时诊断为心梗发作，未行PCI等治疗至今。心功能不全，高血压，2型糖尿病，支气管炎，脑梗史，阿尔兹海默病。

目前用药:螺内酯，奥氮平，波立维，倍他乐克，呋塞米，优泌乐，诺和达。

 T:37°C P:80次/分 R: 20次/分 BP:130/70mmHg。神清，双肺未及嘤音，律齐，双下肢不肿。

心脏彩超：（外院3.20）

左房略大，余各腔内径正常。左室后壁基底段搏动幅度尚可，余壁搏动减弱至消失，心尖部室壁瘤形成。二三尖瓣中量反流，估PASP28mmHg。主动脉瓣增强厚点钙化伴瓣少量反流。左心收缩功能降低。LVEF 34%。

心电图：窦性心律，ST-T改变，Q波改变。

CAG:LAD闭塞，右冠中段次全闭塞，LCX弥漫性狭窄病变。

胸部CT：

·两肺散在渗出、两侧胸腔少量积液

·心影增大，考虑是否心功能不全?

·右肺上叶支扩伴感染，请随访;

·主动脉及冠脉硬化;纵隔内淋巴结影、部分钙化;

·T9和T12椎体压缩骨折可能。

术前会诊：

胆胰外科会诊意见:

·继续舒普深抗感染治疗；

·通畅引流；

·清单饮食；

·不适随诊。

心内科（3.30）

诊断:冠心病，心功能不全，胆囊结石伴胆囊炎，PTCD术后，2-DM，支扩伴感染，贫血

处理:

1.继续抗凝，抗感染治疗

2.抗心衰建议调整方案如下:

地高辛 0.5#qd po

特苏敏0.5#qdpo

诺欣妥0.5#bid po

螺内酯1#bid po

异乐定1#qdpo

新活素(重组人脑利钠)

注意监测血压，维持收缩压90-100以上，及电解质

3.待心衰进一步纠正后，可外科行胆囊切除术

4.患者基础疾病较重，术前积极抗心衰等治疗，术中仍存在较大风险。

术前评估：

入院抗心衰治疗近两周后患者情况：

卧床2月，<4METs；

心功能2-3级，二/三尖瓣关闭不全， EF34%，冠脉造影三支病变；

脑梗史不伴后遗症；

高血压，糖尿病；

右肺上叶支扩伴感染，目前否认咳嗽咳痰；

阿尔兹海默病，时有胡言乱语，烦躁，夜间较重。

麻醉方式的选择：

原则

·镇痛完善

·不明显影响心血管系统的代偿能力

·对心肌收缩力无明显的抑制

·保持循环稳定

·不促使心律失常发生和增加心肌耗氧量

慢性心衰：

·避免前负荷下降，如低血容量、静脉扩张、过敏等；

·避免后负荷增加，如麻醉过浅、高血压、高血容量等；

·避免心肌收缩力减弱；

·避免心率过快或过慢，纠正心律失常等；

·纠正贫血、低温、低氧血症、高碳酸血症等。

二、三尖瓣反流：

维持正常或稍快心率(80-100次/分)

适度强心、维持心肌收缩力

维持适当前负荷，适度降低后负荷避免后负荷急剧增加，慎用缩血管药物。

冠心病：

·维持心肌氧供需平衡；

·维持足够麻醉深度，避免激活交感神经系统；

·保持适当前负荷，防止血压剧烈波动；

·避免缺氧及二氧化碳蓄积；

·纠正贫血及电解质紊乱，保持正常体温。

术中管理：

维持心肌氧供需平衡，维持心排出量，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱;

避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或输液不足造成低循环动力；

避免低氧血症和二氧化碳猪留，或PaCO2长时间低于30mmHg;

保持血压平稳，避免显著地升高或下降:血压波动不超过术前的±20%:应避免收缩压<100mmHg和平均动脉压<60-70mmHg；加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症;

尽可能缩短手术时间并减少手术创伤;

术中注意保温;

合理使用正性肌力药物，长期或过度使用加重心肌损害。

麻醉过程：

麻醉方式:全麻气管插管

07:47 患者入室，常规EKG，SpO2，BP监护，开放外周静脉。BP100/55mmHg，SpO2 95%，HR 80次/分；

07:55 桡动脉穿刺置管测压，ABP 113/50mmHg，接Vigileo；

08:17 麻醉诱导丙泊酚TCI 1ug/ml，依托咪酯10mg，咪唑2mg，舒芬15ug，罗库50mg，甲强龙40mg，地佐辛3mg；

麻醉维持七氟烷1%，瑞芬太尼0.2mg/h，丙泊酚TCI1ug/ml；

血管活性药物:多巴胺，硝酸甘油，去甲肾上腺素，艾司洛尔。

术中所见

脐部建立气腹探查发现整个右上腹部炎性粘连严重，肝脏及胆囊均无法探及，右下腹建立5mmtrocar后以超声刀逐步分离腹腔内粘连，逐渐分离后发现大网膜、结肠肝曲、胃窦、十二指肠球部、肝脏、膈肌、肝圆韧带均粘连包裹呈团块，进一步分离发现胆囊体积约6*4*3mm，胆囊壁浆膜可见墨绿色坏疽表现，大网膜均覆盖包裹，胆囊壁炎性纤维化基础上炎性充血增厚约4mm，PTGBD引流管在位胆囊腔内胆囊三角同样纤维化基础上急慢性炎症表现，因患者常规长期抗凝中且急慢性炎症重，分离过程中极易渗血，逆行切除胆囊，胆囊腔内多发大小不等结石直径2mm至15mm，胆囊颈管处两枚直径约10mm结石嵌顿，胆囊管直径约4-5mm且纤维化增厚，腔镜缝合胆囊管后再以HEMOLOCK钳夹，胆囊肝面电灼胆总管直径约6-7mm，肝十二指肠韧带炎性充血，术中探查其余未见明显异常，术后安返监护室。

术后转归

术后转入ICU

术后第一天(4.8) 呼吸机辅助通气，生命征平稳，EKG监护示:HR 82bpm，齐ABP 145/60mmHg，SpO2 100%。高龄，适当扩充有效循环，积极抗凝扩冠治疗加强监护抗炎支持治疗，注意患者尿量、容量、氧合、心律等，加强患者肺部体疗，维持患者内环境稳定

术后第二天(4.9) 面罩吸氧，EKG监护示:HR82bpm ABP115/60mmHg，SpO2100%。

4.28 患者行PCI术，术中见LAD近段完全闭塞;LCX近段70-80%狭窄；RCA次全闭塞。成功PCI to RCA，术顺。

5.8 患者出院 拜阿司匹林1片QD; 地高辛0.5片QD；氢氯噻嗪2片QD；螺内酯1片BID；异乐定1片QD；立普妥1片QD；波立维1片QD。

讨论环节

徐海涛教授：患者因为心梗在医院做内科保守治疗，后因胆囊问题入院，并做了冠脉造影和胸部CT，整个过程较为惊险，其治疗过程和应对方式给临床治疗带来挑战。

许迎华教授：关于本次病例的抗凝药物使用，波立维主要预防患者出血的风险，奥氮平可能针对患者出现阿尔茨海默症或脑梗死，此类药物使用需要考虑患者脑功能的问题、糖尿病的血糖监测与控制。此类患者需要MDT会诊进行综合考虑。

苏殿三教授：此病例最严重的问题是心脏，患者在心梗后有冠心病、心衰和感染，其手术时机的选择尤为重要。患者的手术时机因胆胰外科的反馈进行延后，其心衰治疗不够彻底，在最新的心衰防治指南中，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂具有很重要的作用，但院方并未使用，原因不明。心内科为患者进行冠脉造影后可能会及时给出治疗建议，但实际手术推迟，其病症的先后治疗及影响也值得讨论。

徐海涛教授：如果患者的心衰未控制好，手术风险将会增加。在用药过程中，因影响因素较多，具体问题还需具体分析。患者在胸外科进行抗感染治疗，假如炎症得到控制，其他病症未被解决，治疗结果将会大打折扣，为其他疾病埋下隐患。因此，需要多学科协作进行综合分析。

苏殿三教授：在本次病例中，患者的术前评估非常重要，需要区分手术方式对患者的影响。经过MDT会诊后其他科室未有相关治疗建议时，麻醉科医生应主动承担重任，以保护患者生命为主要目标。

朱敏敏教授：如何应对冠心病患者的手术术前评估？是否可以进行心脏负荷试验？

石潇医师：对患者进行心脏的药物激发试验风险过高，会谨慎选择。

徐海涛教授：这类术前评估利于医生、患者及家属做足应对准备，它的目的不是在了解风险后暂停手术，而是在知晓风险后制定方案。

苏殿三教授：心脏负荷试验有很多种，如药物激发试验、运动激发试验、心肌灌注显像等。在此类试验中，需要考虑患者的承受能力，推荐选择心肌灌注显像。

许迎华教授：想要了解一下，有无为患者进行神经阻滞缓解疼痛？

石潇医师：经过了解，患者的主要疼痛分布在胆囊切口，因此仅对局部切口进行了处理。

许迎华教授：针对冠心病非心脏手术的患者来说，需要进行围术期镇痛，以减少疼痛对患者心脏的刺激，贵院做的很到位。

苏殿三教授：本次手术的麻醉方式也值得大家讨论，在气管插管的全麻手术中是否可以使用喉罩，如果进入ICU造成不便，也可以选择小插管。

朱敏敏教授：腹腔镜下的手术气道压允许范围在多少合适呢？

苏殿三教授：气道压越低越好，在正常情况下，15-20是最合适的范围，但由于患者体位和腹腔的压力问题，平常的控制最好能小于30。

会议总结

苏殿三教授：本次病例属于典型的心脏患者非心脏手术，此类病例手术时机的选择尤为重要，影响手术时机的因素较为复杂时，具体问题需要具体分析，院方应及时进行MDT会诊和建议筛选，在关键时刻，麻醉科医生也需要挺身而出，勇担重任，为患者的生命安全负起责任。本期病例讨论会至此结束，下期再见。

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人员参考）

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