下肢血管超声检查及诊断思路，手法、病例全在这里了...

来源：四川大学华西医院超声科

作者：文晓蓉教授

版权归原作者所有

一、怎么检查

1、下肢血管解剖

下肢动脉解剖图：

下肢静脉解剖图：

2、检查体位

仰卧位：下肢外展、外旋约45度；膝关节稍弯曲；坐位或者站立位：用于静脉血管检查的补充，当卧位静脉血管充盈不佳时可采用。

3、超声检查方法

多点检查法——筛查；连续扫查法检查顺序：按血管走行检查；先横后纵； 先黑后彩；二维彩色血流显像频谱。

静脉检查压一压，不能压瘪为血栓； 怀疑静脉瓣功能不全：乏氏试验及挤压试验不可少。

股总动、静脉

股浅动、静脉的检查

股浅动静脉

腘动静脉的检查

从小腿内侧检查胫后及腓动静脉

右侧胫后及腓动静脉

左胫后及腓动静脉

胫前动、静脉

腓动、静脉

正常交通静脉——血流方向由浅入深。

二、查什么

下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。高危因素：高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。

4、下肢动脉粥样硬化闭塞

二维超声观察的内容：

血管壁：三层膜结构  观察斑块情况

血管腔：有无狭窄；有无血栓。

二维超声：

正常动脉三层膜结构

内－中膜增厚 ：最大IMT、平均IMT，股动脉参照颈动脉。

二维超声观察的内容（斑块分类）

1、根据斑块声学特征：

①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。

②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。

2、根据斑块形态学特征：

①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。 

②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成 “火山口 "样缺损。

内膜的微小钙化

腘动脉

胫前动脉

中膜的钙化：多见于CRF 、DM

观察斑块情况

血管腔：狭窄、闭塞

彩色多普勒超声

正常下肢动脉血流

动脉狭窄

动脉闭塞、侧支开放

闭塞的判断要注意多角度观察

脉冲多普勒超声

四肢动脉频谱变化

5、动脉狭窄的诊断：

狭窄处流速增高：PSV、EDV、PSV－Ratio

狭窄即后段血流紊乱

狭窄近心端的搏动性改变（若侧枝代偿较好则不明显）

狭窄远心端的搏动性改变

继发效应（侧枝循环）

四肢动脉狭窄程度的多普勒诊断标准（Cossman等）

以上适合于单处狭窄，多处狭窄最好采用峰值流速比，流速标准不适合。也可将其分为<50%、>50%及闭塞几个等级。

股浅动脉狭窄率：75－99％

狭窄处Vp:652cm/s

狭窄前Vp:137cm/s

三、诊断思路(临床思维）

超声检查要先想到，才会手到!  临床思维：要具有根据现有的信息合理推断的能力！！！怎么获得现有的信息（临床+超声）?

“望”——查看患者肢体；

“问”——询问病史；

“闻”——认真听患者叙说；

“切”——扪肢体感觉温度、肿胀等。

PAD严重危害患者健康—病在腿，险在心脑！

PAD患者常表现为两种情况：管腔狭窄早期：以行走时出现疼痛为特征的间歇性跛行；

随着狭窄的加重：静息痛、丧失行走能力、伴随组织坏死与溃疡发生 为特点的危重肢体缺血(CLI)。

CLI的预后极差，5年生存率仅为50％或更低； 

CLI的治疗不仅仅是缓解症状、改善受累肢体的功能和防止截肢，更要预防心脑血管事件发生。

间歇跛行 (intermittent claudication)：

1、下肢疼痛的发生特点： 

① 步行一段距离时发生下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），以小腿肌群疼痛最常见。

② 表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。

③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。

2、症状与病变部位：

①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；

②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；

③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；

④男性有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；

⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；

⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。

LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法

病例1

男  56岁 2型DM, 糖尿病足（双足0级）。发现血糖升高12年，行走时右下肢疼痛2年，被当做椎间盘突出治疗2年。跛行距离100－200m。ABI:   R :0.29 L:0.97。临床医生要求查下肢动脉US。

股动脉这样的频谱意味着什么？？？

CT:右侧髂总及髂外动脉可见管壁钙化，增强后右侧髂总肌髂外动脉未见造影剂充盈，长度约15cm，考虑血栓形成可能性大，必要时MRI检查。

DSA：右侧髂动脉节段性闭塞,周围侧枝血管形成。

手术名称：右侧股动脉切开取栓＋内膜剥脱成形术。

US：右侧髂动脉闭塞术后：右侧髂动脉再通，右下肢血供较术前明显改善。

随访：该患者术后3年，现行走后出现左侧臀部酸痛，什么原因？？?

我院US检查，第一次仅提示腹主动脉及髂动脉粥样硬化斑。第二次检查：除斑块外，还发现双侧髂内动脉闭塞。上图为右侧髂内、外动脉；下图为左侧髂内、外动脉

病例2

性别：男  年龄：69岁

发现血糖升高20年，右足红肿 2+月， 右足1、2趾发黑2月，右足第5趾破溃1+月，加重7天。

血管彩超

双下肢动脉粥样硬化，双侧股动脉及腘动脉未见狭窄，双侧胫前动脉节段性闭塞，双侧胫后动脉及腓动脉多节段狭窄。

右侧大隐静脉上段管壁增厚伴钙化，左侧大隐静脉小腿段管径较细，双侧股总静脉反流。

髂动脉、股动脉未见异常

胫前动脉闭塞，胫后动脉及腓动脉狭窄。

介入治疗：

右股动脉显影好，右胫腓动脉多处狭窄，右胫前动脉部分闭塞，右胫后动脉上1/2段狭窄，右侧足底动脉通过侧支循环部分显影，右侧足背动脉未显影。用导丝通过右胫后动脉狭窄段入右足底动脉，用3mm*100mm球囊扩张狭窄段，术毕造影复查狭窄段扩张良好，右小腿血流明显改善。

动脉疾病术后检查：

1、血管旁路分类:

股-腘动脉旁路移植术

股-胫动脉旁路移植术

腘-胫动脉旁路移植术

主-髂动脉旁路移植术

主-股动脉旁路移植术

腋－股动脉旁路移植

股－股动脉旁路移植术

动脉疾病术后检查移植材料分类：

自体血管:  倒置自体静脉;原位自体静脉;自体动脉-桡动脉. 

人造血管:聚四乙烯(PTFE);带支撑环的聚四乙烯 ;涤沦(Dacron)

大隐静脉动脉化手术后：大隐静脉与腘动脉吻合口。

PTFE：聚四氟乙烯、US：管壁为强回声双线

加环PTFE：在PTFE外壁加上螺旋环以增加其强度。

超声：其壁为强回声双线外侧有点状强回声。

涤伦（dacron)US:管壁呈锯齿状偏强回声线。

动脉疾病术后检查，术后观察内容：

1、检查流入道血管 

2、移植血管 

3、输出管道

术前

病例：

男83岁 糖尿病足病

术前US：双下肢动脉硬化斑；双侧股浅动脉中上段闭塞，侧支血管开放；双侧胫前动脉节段性闭塞；右侧胫后动脉狭窄、远端闭塞；双侧股深动脉代偿性流速增快；双下肢动脉远端缺血。

术前DSA：双股动脉中上段闭塞，下段通过侧支循环显影，双侧腘动脉可显影，左小腿血管不同程度狭窄和闭塞，左足背动脉未见显影。右腓动脉及胫前动脉闭塞，右足背动脉主干未显影。

男 83岁 糖尿病足病 右侧股－腘动脉人工血管搭桥术后：人工血管血流通畅，胫后及足背动脉流速较术前增快，血流频谱搏动性增加。

二、假性动脉瘤

病因：外伤、吸毒、医源性

超声观察的内容：

二维超声:瘤体大小。•彩超:动脉破口宽度,通道长度。PW:破口处血流频谱（双向频谱是假性动脉的特征性表现）

病例：

女 70岁 

右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.2cmx3.4cm，内见最大厚度约1.8cm弱回声。股深动脉有破口，直径约1.3cm。

诊断提示：

右侧股深动脉假性动脉瘤，瘤体内血栓形成。 

第二次检查

右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.7cmx3.4cmx2.7cm，内见约2.4cmx1.8cm无回声区，股深动脉有破口，直径约2mm。在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，最高流速超过200cm/s，舒张期反向中等流速的往返血流频谱信号。

超声检查假性动脉瘤注意事项：

1、先二维后彩色。 

2、注意彩色增益的调节。 

3、治疗后的注意有无血流,若有血流,测量瘤腔的大小。

假性动脉瘤腔内注射凝血酶

病例

男 34岁，右侧胫后动脉远端呈血流反向。

由侧枝循环推断近端情况：远端血流反向近端血管多严重狭窄或闭塞。

该患者胫后动脉近心段闭塞，胫后静脉血栓：符合血栓闭塞性脉管炎。

三、血栓闭塞性脉管炎（Buerer病）好发于男性青壮年。

发病原因：

与长期吸烟；寒冷、潮湿的环境；外伤及性激素有关。病变特点：节段性，节段之间有正常的血管存在;常累及中、小型动脉及伴行静脉。早期病变为血管内膜增厚，继而有血栓形成，以至血管完全闭塞。

四 、下肢肿胀，下肢静脉回流受阻（静脉血栓、肿块压迫）下肢静脉瓣功能不全其他（心肝肾肺功能不全；淋巴水肿；腘窝囊肿破裂 ）静脉血栓栓塞（VTE)，动脉及静脉血栓形成是美国最常见的死亡原因。每1000人大约发生1例VTE，其中40%为DVT，60%为肺栓塞（PE）。单纯的小腿静脉血栓引起有症状的PE较罕见（<5%),20-30%可发生无症状的PE。25%的小腿血栓可蔓延到近端静脉。50%的近端DVT患者可发现肺栓子，多数无症状，但致死性的PE常发生在这种情况。

上肢静脉血栓：上肢静脉血栓形成不罕见，在VTE患者中占4%，中心静脉导管的使用，目前其发病率更为常见。上肢静脉血栓形成最常见于创伤、反复的静脉损伤。约25%的上肢静脉血栓为特发性。

静脉血栓（DVT)病因：强危险因素：骨折（髋骨或者胫骨）、关节置换术、较大的普外科手术、较大的创伤、脊髓损伤。

中度危险因素：中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、妊娠、产后等。 

弱危险因素：卧床休息>3天、久坐不动、肥胖、静脉曲张等。

病例；

男 48岁；右侧胫腓骨骨折，左下肺动脉栓塞。右侧股浅静脉局部附壁血栓，右侧胫后静脉血栓。

男 69岁 肾功不全（尿毒症期） 多发性骨髓瘤。颈内静脉Cuff管周围血栓

左股静脉Cuff管周围血栓。

男 66岁 小细胞肺癌右侧腋静脉、贵要静脉PICC置管后：右侧腋静脉、贵要静脉部分性血栓。

静脉血栓（DVT)

临床表现：

起病急骤，多见于左侧，表现为肿胀、触痛及红斑是最常见的体征。  并发症:肺动脉栓塞; 血栓后遗综合症。  鉴别诊断：蜂窝组织炎、腘窝囊肿破裂、充血性心力衰竭。

病例 女 70岁 左侧小腿肿胀。侧腘窝囊肿破裂

下肢DVT－分型：

周围型：小腿肌间静脉丛血栓。

中央型：髂股静脉血栓。此两型可通过顺行或逆行扩展累及整个肢体成为混合型。

中央型——髂股静脉血栓

周围型——小腿静脉血栓

尤其要注意小腿单只静脉血栓。

肌间静脉血栓往往表现为小腿肌肉痛。

DVT声像图——急性血栓

急性血栓：指两周以内的血栓，其特点：

①几小时到几天为无回声，一周后呈低回声，边界光滑；

②血栓处静脉腔不能被压瘪；

③急性血栓可飘动；

④静脉管径明显扩张，有助于与慢性血栓鉴别；

⑤血栓段无血流信号；

⑥血栓远端静脉频谱失去呼吸相性。

加压法诊断DVT

加压前

加压后

加压前

加压后

股总静脉急性血栓

DVT声像图——亚急性血栓

亚急性血栓：

指2周以后的血栓，其特点：

①血栓回声增强；

②血栓变小、固定；

③血栓处静脉腔不能被压瘪；

④由于再通，腔内血流信号增多，部份再通者显示管腔周边或中央有血流信号，形成“轨道征”。

大隐静脉亚急性血栓

DVT声像图——慢性血栓

慢性血栓：

指数月到数年的血栓，其特点是：

①血栓回声更强；

②机化使静脉内壁毛糙，部分或弥漫性增厚；

③静脉内径缩小，或静脉结构无法辨认；

④静脉内血流信号因再通程度不同而异，管腔内可见血流束呈多支“溪流”状血流，部份可见反流。

血栓3月后

血栓4月后

M 左侧腓骨骨折后左腿肿胀10年，左下肢静脉曲张、色素沉着。

下腔静脉虑器的观察内容:

位置:肾静脉平面以下 

滤器周围:有无血栓 

腹膜后有无血肿

正常下腔静脉滤器

病例 女 28 岁  孕3月静脉血栓，置入滤器后引产。

下腔静脉滤器后2周：2012-1-4 2112140：下腔静脉滤器后2周，下腔静脉、右侧髂总静脉及髂外静脉管径未见异常，内查见滤器回声。CDFI及PW：下腔静脉内彩色血流充盈，血流通畅，频谱未见明显异常。

提示：左侧髂总静脉及髂外静脉、左下肢深静脉血栓，部份再通。 

于是准备取滤器，但DSA提示滤器处有血栓。

2012－12－6  再次检查

2148218：下腔静脉中段管腔内查见滤器回声，余段管径未见异常，管腔内未见异常回声充填，下腔静脉管腔内彩色血流充盈，流速及频谱未见明显异常……

提示：左侧髂总静脉至左侧腘静脉起始段血栓，部分节段再通。 

复查：下腔静脉滤器置入术后：

双肾静脉开口处可见滤器回声，右肾静脉开口区滤器周围可见18mmx7mm的等回声团，形态不规则，右肾静脉开口处血流束稍变窄；下腔静脉滤器处右前壁可见范围约5mmx23mm的弱回声附着，下腔静脉内彩色血流充盈未见明显缺损，频谱未见明显异常。 左侧髂总静脉及髂内外静脉管腔内查见弱回声充填，内见点线状血流信号。 提示：下腔静脉滤器置入术后：滤器移位（上移至肾静脉平面）伴滤器处部分性血栓；左侧髂静脉血栓部份再通。

下腔静脉滤器以下血栓

女  49岁 髋关节置换术后血栓，滤器置入后2+w

病例 女 腔静脉滤器置入后腹膜后血肿

五、下肢静脉曲张

静脉曲张只是一个临床体征，包含多种疾病。

反流的判断：

反流时间小于0.5-1秒，生理性反流； 

反流持续时间1～2秒，一级； 

反流持续时间2～3秒，二级；

反流持续时间4～6秒，三级； 

反流持续时间大于6秒，四级。

下肢深静脉瓣功能不全：

病因与病理：瓣膜破坏、静脉扩张。

临床表现：下肢沉重、酸胀，浅静脉曲张；皮肤营养性改变（色素沉着、溃疡等）。

二维声像图

CDFI及PW：观察血流色彩有无改变，频谱测量返流的时间及速度。

右侧股总静脉反流

右侧股浅静脉反流

病例 女 62岁 左下肢青筋暴露10+年，右侧大隐静脉曲张术后。

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