肺癌的诊断与治疗的创新进展——呼吸专家赵欣分享前沿技术与综合管理策略

肺癌，作为全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，给患者和医护人员带来了巨大的挑战。在面对这一复杂疾病时，患者和医护人员常常会面临许多问题和疑虑，如何进行准确的诊断？采用哪种治疗方法？如何应对治疗过程中的副作用？这些问题的答案对于患者的生存和生活质量至关重要。

为了帮助读者更好地了解肺癌的诊疗技术和过程中的问题与疑虑，我们荣幸地邀请到了江苏省人民医院呼吸与危重症医学科主任医师赵欣教授，与我们分享他对肺癌诊疗技术的见解，并回答一些常见问题，他的专业观点和实践经验将为患者和医护人员提供有益的指导和启示。

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01、肺癌的诊断技术有很多，呼吸与危重症医学科也是大部分肺癌患者就诊的第一站，目前除了呼吸内镜外还有哪些肺癌诊断技术？诊断效率如何？诊疗费用又是大概多少？

针对肺癌的诊断，通常使用两种方法。第一种方法是经皮诊断技术，如经皮肺穿刺，在大多数二级及以上医院都是常规操作，价格相对较低且易于实施。然而，对于一些靠近纵膈肺门的位置，经皮穿刺技术可能无法达到，这时需要采用呼吸内镜进行诊断。  

呼吸内镜诊断技术包括多种方法，常规方法有活检、刷检和灌洗等，还有一些特殊的诊断技术。成像技术方面，比如荧光气管镜可用于发现早期肺癌，并指导进行黏膜活检和刷检等操作；此外，还有OCT技术和光学频域成像（OFDI），这些技术都能帮助我们发现黏膜上皮的肺癌病变，区分癌性和非癌性病变，并指导进行精准活检。除了这些先进的成像技术，还有一些先进的导航技术，如X线导航、超声导航、虚拟导航和磁导航等。通过这些先进的导航技术，呼吸道内镜可以准确定位病灶，从而进行诊断、活检和穿刺等操作。

然而，这些技术执行所需的基础仪器成本比较昂贵。荧光气管镜在许多医疗机构已经普及，但其他气管镜如OCT和OFDI等尚未完全普及，只在国内某些大型医疗中心使用。对于导航而言，超声导航EBUS-TBNA经超声引导下的纵膈淋巴结活检穿刺，经支气管镜的超声小探头的使用，超声导航是一种相对低成本的技术，在许多医院得到应用。当然，X线导航也在使用中，目前有CBCT和移动O型CT等设备，这些手段的支持可能使活检更加精准。

虚拟导航和磁导航等技术在越来越多的单位得到应用。然而，目前来看，这些技术的成本仍然较高，大约在四五百万之间，而且还需要考虑耗材费用，耗材相对昂贵。总体而言，对于肺癌标本的获取，我们遵循从低成本到高成本、从简单到复杂、从低风险到高风险的原则，循序渐进地选择适合的诊断方法。

02、新冠第二波来袭，虽然已经不构成“国际关注的突发公共卫生事件”，但是在这种情况下，影响肺癌患者的诊断和治疗吗？未来疫情流行趋势能不能介绍一下？

最近新冠疫情的第二波感染潮再次来袭。与去年相比，肺癌患者的感染率似乎更高。在病房、门诊和急诊中，我们也发现了一些复阳或再次感染的患者，这样的患者并不少见。总体而言，经过半年的新冠疫苗接种后，保护效果逐渐降低。  

根据法国的数据，在新冠感染后90天内再次呈阳性的患者数量超过了1/4。因此，对于未来我们面临的新冠疫情，就像我国提出的“乙类乙管”，它已经不再是国际上受关注的公共卫生事件，但可能会一直存在于我们的生活中，并对肺癌患者的诊断和治疗产生影响。 总体而言，中国患者中，复阳或再次感染的情况并不占多数。在就诊和日常生活中，我们仍然需要保持安全距离，养成良好的个人卫生习惯，如勤洗手、正确佩戴口罩和保持良好通风。如果到了随访时间，要及时就诊医院。对于肺癌患者的住院治疗，目前没有受到任何影响。您可以按时进行评估和治疗。

03、目前已有临床证据支持ctDNA NGS检测可应用于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌等晚期实体肿瘤的伴随诊断，涉及的驱动基因及其变异类型与相应分析体系均有严格限定，在肺癌中具体有哪些限定呢？与之前的测序手段相比有什么优缺点？ 

肺癌的基因检测，特别是基于ctDNA的基因检测，已经被广泛应用。肺癌是精准医学中非常重要的一部分。我们有很多靶向药物可以用于肺癌治疗，但要精准应用这些靶向药物，就需要进行精准检测。在获取患者组织标本后，我们除了要确定是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，对于非小细胞肺癌尤其是非鳞非小细胞肺癌，一般需要进行基因检测。目前有多种基因检测方法可供选择，如ddPCR、免疫组化、NGS和FISH等。每种方法都有其优缺点，而NGS作为二代测序的方法，目前是非常重要的一种基因检测方法。  

特别是在无法满意获取组织标本或后线治疗无法获取组织标本时，我们可以使用体液，尤其是血液样本进行ctDNA检测，这在肺癌的全程管理中非常重要。肿瘤会释放大量的ctDNA，其中既有肿瘤细胞的ctDNA，也有正常细胞和凋亡肿瘤细胞释放的ctDNA，通过NGS检测这些ctDNA非常方便，并可进行动态随访和复查。 根据检测结果，我们可以判断患者的耐药情况，并指导后续治疗，具有重要的价值。然而，目前这种检测的费用还相对较高，且流程规范和不同平台之间的管理问题有待解决。因此，针对ctDNA的检测，我们认为未来需要更加规范化。

04、您比较擅长软质和硬质气管镜下的各种诊疗技术，其中在肺癌中应用最多、最难掌握的技术是哪些？请具体讲讲其中的操作要点。 

呼吸科医生的重要工具之一是呼吸内镜，它包括软支气管镜、硬支气管镜和内科胸腔镜三种类型。  

软支气管镜，即电子纤维支气管镜，是最常见的一种呼吸内镜。它的掌握相对便捷，可以解决大约70%至80%的常规问题，如活检和刷检。 对于剩下的一些问题，我们需要使用特殊的软质支气管镜、硬质支气管镜和内科胸腔镜。硬质气管镜比电子支气管镜存在更久，已有100多年的历史。最初由消化科医生取食管异物或五官科医生进行喉镜检查时掌握了这项技术。随着呼吸内镜介入技术的发展，越来越多的呼吸内科医生和一部分胸外科医生掌握了硬支气管镜技术。

使用硬质支管镜，我们可以解决许多大气道病变问题，尤其对于肺癌患者来说，当病变累及大气道时，我们可能需要使用硬支气管镜进行诊断和治疗。 然而，对于大多数医生来说，硬质支气管镜技术可能是一项难以掌握的技术。但通过巡讲和规范培训，这项技术完全可以推广开来。 内科胸腔镜主要用于诊断怀疑肺癌伴胸膜转移的患者。我们可以通过胸膜活检获取组织标本，进行进一步的基因检测获得精准治疗。 总体而言，在肺癌的诊断和治疗中，呼吸内镜技术在呼吸介入技术中发挥着重要作用，并贯穿于肺癌的全程化管理中。从初次活检到耐药后再次活检，尤其是对于治疗线数较多、病例复杂化的肺癌患者而言，呼吸介入技术显得尤为重要。   

编辑：蓝晓V

审校：赵欣教授

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