【醉智汇第四十四期·精粹】曹江北教授：《疼痛综合管理试点的几点建议》

01、知识讲座

疼痛综合管理试点工作文件解析

为探索建立医院疼痛综合管理制度，规范医院疼痛综合管理流程，提升疼痛综合管理医疗服务质量和安全，制定本方案。

工作目标：

2022-2025年，在全国范围内遴选一定数量的医院开展疼痛综合管理试点工作（以下简称试点医院)。发挥试点医院的示范、带动作用，以点带面，逐步推广疼痛综合管理。建立健全医院疼痛综合管理制度，规范疼痛综合管理流程，提升疼痛诊疗能力和相关技术水平，力争实现试点医院门诊、急诊和住院患者及时获得疼痛诊疗服务不断提高人民群众就医满意度。

《方案》明确了试点医院的基本条件：二级以上医院；具备麻醉科或疼痛科；具备开展疼痛诊疗专业技术人员；具备良好的疼痛综合管理工作基础；医院给予必要的人员、硬件和政策支持。

疼痛综合管理试点评估指标:

有覆盖诊疗全过程的疼痛评估、处置等综合管理制度和流程;

无痛胃肠镜例次数占胃肠镜总例次数比例，以及预约后平均等待时间(天);

无痛纤维支气管镜例次数占纤维支气管镜总例次数比例，以及预约后平均等待时间(天);

椎管内分娩镇痛率;

术后急性疼痛患者诊疗满意度

癌痛患者诊疗满意度;

其他急性和慢性疼痛患者诊疗满意度。

首批疼痛综合管理试点医院名单:

综合医院和专科医院：642家

中医类：357家

国内术后疼痛的现况

由国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院) 牵头，以浙江大学、中南大学、华中科技大学协和医院、北京大学人民医院为中心，覆盖11个地区临床医学中心单位，并联合优势企业参与成果转化，组成一个研究优势明显、实力雄厚，多学科交叉的团队。

术后疼痛对机体的影响：

呼吸系统：呼吸急促，VT下降或过度通气

循环系统：HR增加，降低，ST-T变化，BP变化，休克，心搏骤停

情绪变化：精神紧张，抑郁或恐惧

消化系统：恶心，呕吐，食欲不振，消化功能障碍

泌尿系统：肾血管收缩，抗利尿激素增加

神经-内分泌系统：CNS兴奋或抑制，自主神经功能亲乱，应激反应

术后疼痛的综合防治措施

术后急性疼痛风险因素及预测模型建立：

前瞻性收集13家中心老年围手术期急性疼痛的79项相关指标，并使用Logistic回归分析出术后急性疼痛高危因素，建立预警模型。

并经过内部中心和外部中心双次验证，以试用预警模型的预测效果。

经过单因素分析后，将性别、术前抑郁量表评分、手术科室、手术类型、手术时长、术中是否使用吸入麻醉药、术中是否是使用阿片类药、术中晶体液总量、是否导尿、是否有引流管等10个影响最显著的变量被纳入预测软件。

课题组分别总结了不同时段的危险因素( 例如性别，术前疼痛，非体抗炎药应用，术前EQ5D5L评分，手术分级和手术种类等 )，构建了术前、术中和术后三种术后急性疼痛预警模型，这使得不同医疗场景的医护团队实现术后疼痛精准预防。

老年患者围术期综合干预措施，解放军总医院麻醉科专家指导意见

术前管理：

入院后即开始练习加速康复操 (简单扩胸运动也可) 改善术前状态，2次/日，30min/次

入院后即开始练习深呼吸，包括胸式深呼吸和腹式深呼吸

高血压患者，血压控制在130/80mmHg以下

糖尿病患者，术前血糖控制在5.6~10mmol/L之间

血色素维持在100g/L以上，可在术前输入红细胞

白蛋白维持在35g/L以上，必要时术前静脉输注白蛋白

术前戒烟，时间越长越好，短期戒烟也是有益的

近期合并脑卒中的老年患者行择期手术时，应尽可能推迟至脑卒中发生3个月以后

限期手术老年患者建议在急性心肌梗死发生后6周再进行手术

急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈 1~2 周后

术前慎用影响术后认知功能的药物，尤其是东莫若碱和长托宁

术中管理：

麻醉方式选择：全身麻醉时，推荐复合外周神经阻滞以减少阿片药物用量和改善术后镇痛

麻醉诱导可选用对血流动力学抑制小的药物，如依托咪酯。实施麻醉诱时前即可开始小剂量缩血管药物(如去甲肾上腺素、苯肾上腺素等)持续静脉输注预防低血压

麻醉维持药物选择：宜选用静脉麻醉为主的静吸复合麻醉，肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵，镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼

术中循环管理：一般老年患者，血压应维持在基础值±10%；对于脆弱脑功能(中风病史、脑动脉硬化等)的老年患者，维持血压在基础值或高于基础值20%的范围内

肺保护通气策略：保证氧合的前提下，吸入O₂浓度低于50%，潮气量6~8 ml/kg (标准体重)PEEP，5-10cmH₂O，术中定时实施肺复张

术中体温监测与维护：建议术中常规进行体温监测，建议使用保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持患者体温在36℃以上

麻醉深度：常规监测麻醉深度，麻醉深度控制在BIS值40~60之间

术中血糖管理：应避免低血糖以及血糖剧烈波动，控制术中血糖8~10mmo1/L

术后管理：

多模式镇痛：非甾类镇痛药+神经阻滞+阿片类镇痛药

(帕瑞昔布钠) 可在切皮前即使用;凯纷(氟比洛芬)可于手术接近结束时使用

神经阻滞于手术开始前实施，如未实施神经阻滞，手术结束时，伤口局部使用局麻药封闭

阿片药物建议使用电子PCA泵

尽早下床活动，促进胃肠功能恢复

对于恶心呕吐的高危人群及高危手术，建议使用激素(地塞米松) + 5-TH3受体阻滞剂(昂丹司琼等) + 氟派利多 (0.5~1mg) 预防恶心呕吐 

疼痛综合管理的几点建议

一、明确疼痛治疗目的

缓解手术或创伤所致的急性疼痛

减轻手术伤害感受性疼痛

抑制炎症性疼痛

预防急性疼痛转为慢性疼痛

减少手术应激、促进患者术后早期康复

二、关注疼痛综合管理要点

准确评估疼痛，是疼痛综合管理的基础

识别高危患者，是提高疼痛综合管理质理的前提

持续监测疼痛，是保证疼痛管理质量的根本

保证患者安全，是疼痛管理的重要前提

三、更新疼痛综合管理理念

按时镇痛、按需镇痛、预防性镇痛

优化镇痛 =改善患者舒适度 + 较快的功能康复 + 较少的不良反应

优化镇痛 ≠ 无痛

四、加强组织管理、增强诊疗安全

加强组织领导、加强监督指导、做好总结宣传

科室内的协调、科室间的协调

人力严重不足的问题

如何保障疼痛综合管理与医疗安全之间可能的矛盾

五、合理安排绩效、提高工作积极性

建立符合疼痛综合管理相关工作特点的绩效考核和薪酬分配体系。建立人才激励机制，向关键岗位、业务骨干以及做出突出成绩的疼痛综合管理医务人员和有关行政人员予以一定的政策倾斜，提高工作积极性。

02、讨论环节

王彬教授：开展这样的试点工作，对麻醉医生来说是一个很好的机遇。以前术后疼痛是麻醉科自己的事，有了这样的综合管理要求以后，院方会更加的重视这个问题，对麻醉学科的发展是一个很好的机遇。我也有很多困惑：1、现在手术室外的镇痛需求越来越多，甚至超过了麻醉室内麻醉的量，麻醉医生人员不足，想问一下在座的主任，您的单位是如何协调人力资源的？2、按照试点的意见，要提高医务人员疼痛诊疗的能力，现在麻醉科自身的建设比较好，对于其他医生的疼痛诊疗能力培训是由麻醉科负责的呢，还是由哪个科室负责？3、整体来看试点医院很多，试点医院的条件定的比较低，我们医院的分娩镇痛率和无痛胃肠镜的比例是达标的，急诊镇痛目前还没有参与，想听听各位专家的经验。

曹江北教授：王教授提的这些方方面面也是大部分医院都涉及到的一些事情。它为什么叫试点工作方案，我觉得它是一个很理性的做法，并没有强制大家完成多高的一个指标。试点工作持续时间较长，从2022-2025年。试点工作提出建立疼痛综合管理相关制度和流程。也就是说目前没有可以推广的制度和流程，要通过试点来建立。疼痛诊疗对大部分医生来说还是一个很新鲜的事情，要怎么培训诊疗能力，这也是试点工作的一个重要内容，需要大家去摸索，如与疼痛科进行一个交流，去疼痛科进行一个轮转。事实上疼痛很复杂，需要多学科的合作。结合我们医院这几年的科室发展，米卫东主任在这方面强调很多，给我们带来了显而易见的效果，如：我们现在的术后患者都会做局麻药切口的封闭，辅助镇痛复合神经阻滞的比例也越来越高。有麻醉护士专门访视患者术后疼痛状况，避免严重术后疼痛，如果患者术后有严重疼痛会反馈给责任医生。包括我们强调的综合干预方案，建立的风险干预模型。疼痛诊疗在一个摸索阶段，要结合医院特点，在病人安全的基础之上，推进有益的探索，总结出自己的经验。

冯艺教授：疼痛诊疗现在麻醉科和疼痛科都很积极的在做。我认为难点是在门诊病人和急诊病人，尤其急诊病人对我们的考验是很大的。以前因为疼痛本来是一个诊断的依据，在进一步诊断之前，会担心疼痛诊疗会掩盖病情，但是现在更多的主流会认为，尤其是重度疼痛，疼痛评分在7-10分的病人，能对疼痛做一些处理，处理以后病人疼痛减轻了，不代表忽略了对他的诊断和辅助检查。术后疼痛所有的研究都认为急性疼痛处理不好是慢性疼痛的相关因素。对麻醉科来讲，我们做了几项多中心的研究，神经阻滞的作用毋庸置疑，还有抗炎和抗应激。我个人认为术后疼痛的发生是因为术中管理不够好，也就是术中的抗应激不够好。术前把神经阻滞做好，术中抗应激效果做好以后，抗应激外科的贡献更大一点，如：微创手术，必要的神经保护，术后疼痛的发生会显著降低。我认为对麻醉科来讲，术后疼痛和舒适化医疗都不是特别难的事情。慢性疼痛对疼痛科的挑战还是挺大的，诊断比较困难，还有急诊和门诊是谁都没敢触碰的地方。卫健委的通知书上是全院范围内，包括门急诊，舒适化医疗、慢性疼痛的医疗都要覆盖。将来要做验收，其中很大的难点，一是理念层面的改变，一是多学科的合作。

林菁艳教授：就疼痛评估综合试点的管理，我认为有这几个方面的问题需要评估和解决：1、疼痛的评估缺少医院领导层面还有相关职能部门的认知和支持。列入试点的六百多家医院，包括各级各类医院，包括基层医院，可能存在着缺乏全院联动的机制；2、我院对于术后镇痛，麻醉医生很重视，也关注很到位。现在采用多模式镇痛，在麻醉护士去寻麻醉镇痛泵时发现，医患双方都存在对于镇痛治疗的认知不足的问题，需要更进一步的提高其他科室对镇痛管理的认知；3、麻醉医生缺乏的问题。其实对于疼痛的综合管理，要对医源性的疼痛和病原性的疼痛都要进行一个综合性的管理，麻醉医生擅长的、接触多的就是医源性的疼痛，术后的急性疼痛以及无痛诊疗方面的业务，对于病原性的门急诊的病人，可以与其他科室合作，主动作为。

易杰教授：从国家层面能够给到很多政策、指导意见，从医院的层面，包括在人力资源、在绩效方面也给到很多支持的话，我相信疼痛综合管理应该不是难事。从技术角度、医生角度来说，这些都是比较容易，或者慢慢可被攻破的。从事医生需要各级领导、管理部门的各项支持。最后的验收可能会从实际的角度上体谅我们做医生的难处。门急诊的疼痛诊疗会有难处，但更多的可能涉及到管理层的，有些医疗流程如果大家都能树立的很好的话，我相信这项工作都不应该是特别难得事。

线上有网友提问：现在疼痛管理都在起步的阶段，如果是基层医院的话，具体要如何去做，如何去实施？

曹江北教授：结合我们自己的经验，虽然方案是针对医院去做全流程的覆盖，但事实上任何一个医院不可能同时把这些事做好。我建议结合自己的医院，选择自己的路，把一点做好，然后以点带面，让大家体会到麻醉医生除了在手术间完成麻醉之外，还能做更多的事情，慢慢得把影响力扩大。

王彬教授：对于基层医院，试点工作的出台，恰恰又进入到试点的行列，这是一个机会。麻醉同道们应该利用这个机会向医院争取更多的一些政策、激励机制，让人力更充足一些，再加上选择你能开展的，也是你很快能够体现成效的一项工作，先开展起来，然后不断的再拓展，这样一个良性循环，我想应该是会慢慢做起来的。如果你的单位是一些创伤、定点医院，看能不能跟急诊科联合起来，先把急诊的镇痛做起来，或者之前术后镇痛开展的不好，那么现在有了疼痛试点单位的机会，将术后镇痛大力的推开来。总而言之就是找到切入点，争取到医院层面的支持。

林菁艳教授：基层医院以试点获取为契机，对标国家层面相应的要求，向医院进行争取各方面的一个支持。国家有上方宝剑给我们加持，对于我们相应的人力资源的提升，设施设备的提升是大有裨益的。

冯艺教授：基层医院医生开展疼痛管理，手里一定要有一个金刚钻，有一项技术在某一类目标病人上做好，还要有信心，当觉得历练还不够的时候，需要拉一个同伙，这个同伙要对镇痛需求特别强烈，如外科、消化内科。技术层面来讲，容易切入的就是无痛内镜，不是技术含量低，而是它容易实现。麻醉科有个短板就是我们没有病人，想做事，没有病人，很难有主动权，所以我们拉一个有病人的同伙上同样一条船，这事就好办了。有一个切入点，这个切入点可以是各种各样的切入点，因地制宜，顺势而为。麻醉科跟合作科室永远是互相成就的科室，就是我在帮它完成无痛舒适医疗的同时使得相应的合作科室大夫，例如我们消化内镜大夫做得越来越复杂，胆子也越来越大，收各种疑难病症对我们也是一个锻炼。所以基层带头人本着这个理念去做得时候，没有什么是做不成的。以一个切入点开始慢慢做总能做出成果的。我觉得麻醉科容易做出成果是因为它给病人带来的获益同时成就了相应的学科。还有一点是医院领导层面容易看到收益，因为无痛消耗很少，收益很大，对场地要求没有那么严格。但前提是消化内科要有足够的病人，检查水平要足够高，所以我们找同伙时要擦亮眼睛。疼痛科也存在核心的问题，诊断疾病、治疗疾病的问题，疼痛科会更难一些，做诊断培养人的时间会更长一些。以学科技术之长弥补病源之短板，来发展这项事情，我相信一定是能做好。预祝所有的试点单位都能顺利通过验收。

03、会议总结

今天我们对疼痛综合管理试点意见进行了充分的讨论。疼痛诊疗从过去到现在，如果想要把这件事情做好，那么现在麻醉科有国家指导，医院支持，再加上麻醉医生的本职担当，相信疼痛的综合管理肯定会越走越好，越走越远。

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