【医疗动态】PET/CT系列病例分享（二十五）

为加强学科建设，不断提升医疗质量，给患者提供全程、精准、优质的医疗服务，我院核医学科梳理典型病例，以“病例分享”形式定期进行推送，旨在总结和积累诊疗经验，拓宽临床医生尤其是青年医生的诊疗思路。

01病例回顾

患者，男，77岁，主因“发现睾丸占位性病变3月余”入院，外院泌尿系CT提示：阴囊内软组织密度，考虑右侧睾丸占位。盆腔MRI：考虑右侧睾丸癌，双侧腹股沟淋巴结，不除外转移。HCG < 0.200mIU/ml（阴性＜5.0 mIU/ml），LDH 405.9U/L（参考值范围114-241 U/L），β2-MG 2641.12ug/L（参考值范围0-1900 ug /L），CA72-4 15.8U/ml（参考值范围＜6.9U /ml），余男性肿瘤标记物均为阴性。患者为求进一步诊治，于我院核医学科行全身18F-FDG PET/CT检查。

02检查所见

右侧阴囊内见椭圆形软组织肿块（如图1-4），密度不均，CT值23～45Hu，大小约69.2mm×70.4mm×110.0mm，PET显像可见不均匀放射性浓聚，SUVmax7.0，肿块沿右侧腹股沟向上（相当于精索走行区），PET显像仍可见异常放射性浓聚，SUVmax6.4。双髂脉区及腹股沟见多发小结节，部分见淋巴门，大者短径约8mm，PET显像部分略见放射性浓聚，SUVmax2.3。

图1

图2

图3

图4

03检查结论

1.右侧阴囊及腹股沟管内肿物，PET显像均可见异常放射性浓聚，考虑为恶性；

2.腹膜后下腔静脉及腹主动脉周围、右髂血管旁结节，PET显像可见异常放射性浓聚；

以上1-2，考虑为睾丸原发恶性肿瘤伴右侧精索受累及淋巴结转移，不除外淋巴瘤，请结合病理。

04病理结果

后患者行睾丸根治性切除术，术后病理（如图5）：（右侧睾丸）侵袭性B细胞淋巴瘤，结合免疫组化结果，符合弥漫大B细胞淋巴瘤（no-GCB型），侵周围包膜及脂肪组织，累犯附睾及精索，精索断端未见肿瘤累及。免疫组化结果：CD3（-），CD20（+），PAX-5（+），CD79α（+），CD10（-），Bcl-6（-），Ki67（约70%+），CD19（+），CD5（-），CyclinD1（-），MUM1（约15%+），C-myc（+），CD23（-），BcL-2（+），EBER（-）。

图5

05讨论

睾丸肿瘤临床症状主要为睾丸肿大，伴阴囊坠胀感或疼痛，透光实验阴性，实验室检查甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)等可帮助诊断。睾丸肿瘤比较少见，大部分为恶性。睾丸肿瘤有两个年龄段发病高峰，第一个高峰为15-35岁，主要为睾丸原发肿瘤，第二个高峰为71-90岁，以淋巴瘤和转移瘤为主。

睾丸原发肿瘤多为生殖细胞瘤，占睾丸肿瘤90%-95%，包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤，又以精原细胞瘤最为常见，占睾丸肿瘤35%-50%。（1）精原细胞瘤，好发于35-45岁，60岁以上及10岁以下者少见。影像学表现：MRI显示肿块呈多发结节状，T1WI 呈等信号，与正常睾丸T1WI 信号相等，T2WI 信号低于正常睾丸组织，瘤内纤维血管分隔数量不等，粗细不均，增强扫描纤维血管分隔强化高于肿瘤组织。由于肿块浸润受到白膜限制，其轮廓一般清楚。大部分文献报道精原细胞瘤较少出现坏死、出血。（2）非精原细胞瘤包括胚胎性癌，畸胎瘤，内胚窦瘤/卵黄囊瘤，绒毛膜癌及混合型生殖细胞瘤等。其中畸胎瘤内含有囊性、软骨、钙化及脂肪成分，好发于4岁以下儿童，一般为良性，影像学表现一般呈边界清晰混杂密度/信号肿块；表皮样囊肿，好发年龄为20-40岁，现在普遍认为是畸胎瘤一种亚型或是其发展的一个阶段，其内充满角化物，MRI典型表现为病灶边缘出现“黑环征”，T2WI 病灶内部出现“洋葱皮征”，由于无血供，肿块一般无强化；卵黄囊瘤为婴幼儿最为常见肿瘤，也称内胚窦瘤，占儿童睾丸肿瘤80%，常以无痛性睾丸迅速长大为主要症状，易肺转移，影像学表现无特异性；胚胎性癌是由原始退行性上皮细胞组成，发病高峰为25-35岁，侵袭性强，易出现腹膜后淋巴结转移或远处转移；绒毛膜癌极为罕见，但高度恶性，好发于20-30岁，由于睾丸生化中心退化，大部分患者睾丸大小正常，甚至缩小，转移发生早，易转移至肺、肝、消化道、脑，其原发灶及转移灶易出血，通常临床表现以转移症状为主，如咯血、消化道出血等；混合型生殖细胞瘤最为常见，它由2种或2种以上生殖细胞来源组成，发病年龄小。非精原细胞瘤常含有不同组织成分，易出现出血坏死导致信号或密度不均，相对于精原细胞瘤强化更明显。

睾丸的非生殖细胞瘤较为少见，包括淋巴瘤、转移瘤、腺样腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、胚胎横纹肌肉瘤等。其中淋巴瘤是60岁以上男性较常见的恶性肿瘤，睾丸淋巴瘤38%的患者为双侧发生，非同时发生者多于同时发生者，临床表现为睾丸无痛性肿物，肿块边界模糊，呈浸润生长。影像学表现肿块密度或信号较均匀，可伴少许小斑块状坏死，增强扫描肿块实性部分呈较均匀强化，且睾丸淋巴瘤DWI信号比精原细胞瘤高。

本例患者为77岁老年男性，甲胎蛋白(AFP)及人绒毛膜促性腺激素(HCG)均为阴性，在年龄和相关实验室检查方面均不支持睾丸原发肿瘤的诊断，最终病理结果证实该患者为右侧睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤。

总之，睾丸肿瘤大部分为恶性，实验室检查可作为辅助诊断，如卵黄囊细胞瘤、混合型胚胎瘤合并卵黄囊成分AFP升高，精原细胞瘤、绒毛膜癌HCG升高。影像学方面MR检查软组织分辨率高，在诊断睾丸肿瘤具有独特优势，CT检查是分期评估及复诊的重要手段，PET-CT可以评估是否有远处转移提供治疗前分期，尤其是在睾丸淋巴瘤的诊疗中尤为重要。在诊断睾丸肿瘤及肿瘤样病变时，应当仔细分析影像学特征，综合患者年龄、临床表现及相关实验室检查，以提高术前诊断水平。

参考文献：

1. VARSHA D，MANVEEN K，FOUZIA S，et al．Primary testicular lymphoma with solitary cutaneous nodule as theinitial presentation［J］．Can Urol Assoc J，2015，9（9）: 744-747.

2. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer [J]. N Engl J Med, 1997,337(19):242-253.

来源 | 核医学科

编辑丨党委宣传科

审核 | 董华

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