问诊分析（2023.6.1）：肺多发结节到底是什么性质，何必总是要弄明白，稀里糊涂点有何不可？

网络咨询病例：

前言：

因为现在临床上检查发现的肺结节比例实在是高，而且40-74岁的人群中普查中居然有高达1.7%的早期肺癌发病率！以致许多结友非常慌恐，总是想弄明白自己的结节到底是什么性质、会不会是肺癌？影响不影响寿命？尤其多发结节时，更怕是不是肺癌已经转移。但在我看来，反复强调的是“风险大小”，如果风险小，随访不进展，何必一定要弄明白性质呢？何必一定要穿刺或手术切除取得病理依据呢？稀里糊涂点未尝不是一个选择。

病史资料：

基本信息：

女性，23岁。

主诉：

发现肺部结节两年多。

现病史：

患者2020年12月发现肺部结节，2022年6月、2023年5月复查相关检查。为求进一步治疗特来就诊。

希望获得的帮助：

多发结节，本地医生说要穿刺或是手术进一步找到有结节的原因因 选择哪一项对身体损伤小，毕竟才23岁。还是可以先观察再说。

影像展示与分析：

先看2020年时的：

两肺多发结节，大部分是实性密度，有的看上去像混合磨玻璃似的，但其实是因为非薄层扫描，有的层面病灶组织扫到比较少，看上去像磨玻璃而已。部分病灶密度非常高，倾向纤维化或钙化密度。也有的病灶与血管有关，但血管纤细，没有异常增粗。较大的结节边缘也多相对平直，缺乏膨胀性，更没有毛刺征。有的邻近胸壁，但无胸膜牵拉等恶性影像特征。加上两肺多发，基本上不考虑是肿瘤性质的。由于年轻，也没有其他部位的原发恶性肿瘤史，所以转移瘤也不考虑的。应该是肉芽肿性病变或特殊的感染性病变可能性大。鉴于临床并没有明显症状，当然可以随访。

纵隔窗上病灶明显显示有边缘部位的钙化。所以更说明应该是良性的。

再看2023年的影像：

今年的这次是薄层的CT，所以看上去基本上就没有像混合磨玻璃的结节了，都是实性的。虽然无法与2020年的一一对应起来，但仍是多发结节，而且与2年多前的相比，病灶并无明显进展增大的，或许有些密度更高了，钙化更明显了些。

我们选取部分病灶展示纵隔窗，上图这处前次的也有纵隔窗展示的，边缘区有钙化，这次的也差不多。

上图左下叶这处明显呈现出中间的液性低密度区，应该是干酪样坏死的成分，所以是较为典型的肉芽肿性炎。如果这处是肉芽肿性炎，当然其他的也是考虑同样原因的，也是。

左下这处明显的钙化成分，软组织成分已经很少了。或许再过些年，两肺这些病灶都将不同程度钙化。

我的意见：

两肺多发实性结节，随访没有明显进展，部分有钙化，考虑肉芽肿性炎可能性大。

基本上不考虑肿瘤性质，基于：

1、实性病灶多发；

2、随访进展不明显；

3、部分病灶有钙化。

如果一定要明确，那是需要活检或者穿刺，但如果基本上就是良性的，管它是什么性质的良性，只要没有症状且没有进展，就只需要随访复查，不一定要明确性质。意见供参考！  

上图是结友总诊时提供的当地医生的意见。

感悟：

肺结节是不是都要明确到底是什么性质？如果恶性可能性不能排除，并有风险；或者活动性的结核、隐球菌感染等有症状的特异性感染，当然是要明确的，因为要予以相应的治疗以及决定是否要手术切除。但若病灶显示的是陈旧性的，部分都已经钙化了，临床上也没有症状，对于一位年仅23岁的女性，大概率还未结婚，有必要一定给她开一刀或穿刺活检以明确性质吗？明确了之后又如何？没有症状的陈旧性感染性病灶难道抗炎治疗有用？还是有什么办法来去除这些病灶？都钙化了呢！放平心态，稀里糊涂点不好吗！