发现甲状腺结节这么办？跨越10年，最权威新版指南来了！

甲状腺结节是一种常见病，相关数据显示，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43％，其中8％ ~ 16％为恶性肿瘤！

哪些种类的甲状腺结节有恶变可能？

研究显示，分化型甲状腺癌(DTC)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤！

那么，发现甲状腺结节到底应该怎么区分良恶性、最新分级有何变化？又该如何治疗呢？

距离中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中华医学会核医学分会４个学会联合编撰的第一版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》已经过去10年之久！

跨越10年，第二版指南推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级( GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级，分为甲状腺结节和DTC两部分，推荐条款增加至117条之多！修订单位由原来的４个扩增为７个！

小编特别整理了重要部分推荐，一起来看看吧！

甲状腺结节定义及流行病学

新版指南对甲状腺结节的定义并无变化：指甲状腺腺体内甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。

流行病学方面，成人(>18岁)甲状腺结节(直径大于0.5 cm)患病率为20.43%，且患病率与年龄、体重指数增加呈正相关！

另外，对于可触及的“结节”与影像学检查不符时应以影像学检查为准。

甲状腺结节的评估最主要的目的为判断并鉴别其良、恶性，那么如何评估，新版指南也给出了具体推荐。

首先是强调筛查

高危人群筛查需要进行筛查的甲状腺癌高风险人群包括：

童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史；

一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史[如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征、多发性内分泌腺瘤病(MEN)２型、Werner综合征]等。

指南指出，对于非甲状腺癌高风险人群：不推荐使用彩色多普勒超声进行甲状腺结节的常规筛查。

另外，对于超声检查发现的直径<1.0cm的甲状腺结节，需严格把握甲状腺细针穿刺活检(FNAB)的检查指征，对较小结节进行评估处理可能弊大于利！

第二，超声良、恶性鉴别

所有已确定或怀疑恶性的甲状腺结节患者均推荐首选甲状腺及颈部淋巴结超声检查，超声检查鉴别甲状腺结节良、恶性的中国标准如下：

结节良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声(-１分)；

结节可疑恶性特征包括垂直位( ＋１分) ；

实性(低回声或低回声为主时＋１分)；

极低回声( ＋１分)；

点状强回声(可疑微钙化时＋ １分)；

边缘模糊 /不规则或甲状腺外侵犯( ＋１分)。

计分后的结节危险性分类见下表：

更新的C-TIRADS

另外，指南指出，一些特殊情况无须通过C-TIRADS计分评估。如囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎这些病变可追溯病史给予C-TIRADS３类的诊断典型的结节性甲状腺肿也可直接诊断为C-TIRADS３类。

一些补充检查手段如弹性超声、超声造影检查以及超声影像学组的人工智能算法等，均可作为鉴别甲状腺结节良、恶性的补充手段。

第三，甲状腺功能检查

所有甲状腺结节患者检查甲状腺功能。

对于促甲状腺激素(TSH)增高者还需测定甲状腺自身抗体；TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节；血清甲状腺球蛋白(Tg)不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

第四，甲状腺细针穿刺活检(FNAB)和粗针活检(CNB)适应证

非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有 FNAB和组织学CNB。

超声引导甲状腺结节FNAB的适应证

超声引导甲状腺结节CNB的适应证：细胞学诊断为Bethesda Ⅰ类或Ⅲ类、考虑淋巴瘤、转移癌或不能明确分类需要免疫组织化学方法辅助诊断的甲状腺病变。

一般，FNAB的灵敏度与CNB相比差异无统计学意义，但FNAB更加安全微创穿刺后出血的发生率明显低于CNB，CNB的优势在于取材量大于FNAB可获得组织病理诊断.

但无论CNB还是FNAB的病理均无法区分甲状腺滤泡性腺瘤(FA)和腺癌。

综上，目前推荐FNAB作为甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。

第五，关于随访

对于甲状腺结节不满足FNAB检查时，可于6～12个月后随访，根据结节可疑良、恶性征象适当延长或缩短随访间隔；

对于符合适应证的C-TIRADS4A类及以上甲状腺结节通过FNAB或CNB检查结果为阴性或不确定时，建议3个月后再次进行穿刺活检；

对于细胞学检查为良性的甲状腺结节如超声表现高度可疑恶性者(仍有20%可能为恶性结节)，需在12个月内再次进行FNAB；

随访过程需密切观察：是否出现结节固定、声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、颈部淋巴结肿大及超声改变等提示恶性征象的情况；

对于随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50％的甲状腺结节患者，是FNAB的适应证。

第六，良性结节的处理

多数良性甲状腺结节仅需定期随访无须特殊治疗。

内科治疗

无特殊。

不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗，碘131主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。

甲状腺结节患者应保证适量碘摄入。

避免促进结节生长的危险因素如避免甲减、碘缺乏、吸烟、头颈部电离辐射、肥胖和代谢综合征等危险因素。

外科治疗

需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准。

适应症包括：

Bethesda Ⅱ类结节在直径大于3-4cm；

有气管、食管、喉返神经和上腔静脉压迫引起临床症状（包括呼吸急促、吞咽困难和声音改变等）；

结节体积较大影响外观或思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术。

对于手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4 替代治疗。

第七，性质未确定及妊娠期间结节的处理

对于细胞学性质未确定的结节重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除。

妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声；妊娠期间可以进行FNAB，应根据结节的超声特征决定；但对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估。

第八，分化型甲状腺癌

DTC的治疗方法主要包括手术治疗、术后碘131治疗和 TSH抑制治疗。

分化型甲状腺癌的初始治疗方案以规范化外科治疗为主，术后治疗、随访应实施多学科、个体化的管理。

参考资料：

1.尹经霞,崔龙,蒲丹岚,廖涌.2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读[J].现代医药卫生,2023,39(08):1261-1266.

2.中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中华医学会超声医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.