【文献导读】体外膜肺氧合治疗的医院感染发生率、病因及对患者预后的影响

来源

Grasselli G, Scaravilli V, Di Bella S, et.al. Nosocomial Infections During Extracorporeal Membrane Oxygenation: Incidence, Etiology, and Impact on Patients' Outcome[J]. Crit Care Med, 2017, 45(10): 1726-1733.

体外膜肺氧合治疗的医院感染发生率、病因及对患者预后的影响

1. 背景

体外膜肺氧合治疗(ECMO)是一种用于严重呼吸和/或循环功能衰竭患者的体外生命支持技术。医院感染(NIs)是ECMO患者的常见并发症，与患者并发免疫低下、有创机械通气（IMV）、肾脏替代治疗（RRT）等因素有关。迄今为止，很少有研究评估ECMO治疗期间医院感染的发生率、危险因素、微生物病原学和抗生素耐药性，医院感染对ECMO患者预后的影响作用也存在争议，本研究评估ECMO治疗的非手术患者医院感染的发生率、微生物病原学、耐药类型、危险因素以及对患者预后的影响作用。

2. 研究方法

2.1研究对象和方法

回顾性分析2010年1月—2015年11月在意大利蒙扎圣杰拉多医院综合ICU收治的ECMO患者的数据资料。纳入所有接受ECMO治疗超过24h的患者。排除标准：①住ICU时间＜24h；②ECMO治疗之前已发生感染；③病历缺失。

2.2统计分析

计算ECMO治疗患者每千住院日的感染发生率(IR) (IR/1,000 ECMO-pd)，收集ECMO治疗前的基线数据，分析ECMO治疗过程中医院感染的发生率、微生物分布、耐药类型、危险因素以及死亡相关的潜在因素。

3. 结果

105例患者接受ECMO治疗，其中92名纳入分析。表1为患者基本特征、合并症和ECMO适应证。除1例患者外，其余均接受机械通气。最常见的ECMO应用指征是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，共72例，占78%。52%原发性ARDS患者由社区获得性肺炎引起，其中48%是病毒感染、38%细菌感染。71%患者在入院时已发生肺部感染。

3.1NIS发生率分析

52例患者(55%)在ECMO治疗期间发生医院感染。ECMO治疗患者无感染天数为1032d，首次医院感染发生率(IR)为50.4/1000ECMO-pd（千ECOM治疗住院日）。感染发生在入院后18.5(11.2～29)d、置管后14(8～22)d、ECMO开始后9(4～18.5)d。ECMO治疗14天后，累计无感染率为49% (95% CI：35%～60%)。29例患者(56%的感染者)复发医院感染。见图1。

3.2微生物分布及NIS类型分析

首次医院感染的微生物病因统计中，G-细菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）最常见。在所有细菌感染中，24例(56%)发生多重耐药菌（MDR）感染。G-菌导致的感染早于G+菌（表2）。

3.3危险因素与预后影响分析

医院感染患者的住ICU时间较长(32.5d[19.5～78]vs.19d[10.5～27.5]，P= 0.003)、机械通气时间延长(36.5d[20～80.5]vs.16.5d[9～25.5])、ECMO治疗持续时间延长(25.5d[10.75～54] vs.10d [5～13]，P< 0.001) （图2）。本组29例患者(31.5%)死亡，死亡率为13/1000 ECMO-pd。感染患者的死亡率明显高于非感染者(40.4%vs.20.0%，P=0.037)。其中，17名(58%)患有多重感染患者死亡。此外，感染导致死亡概率增加1.5倍，死亡的独立危险因素为年龄(>50岁)、除ARDS外的ECMO应用指征、入院时SAPSII较高、确诊为VAP和MDR细菌感染（表3）。

4. 讨论

研究结果证实了ECMO治疗期间的高感染率，同时再感染的风险高，并且与高死亡率相关。本研究中，相比于非感染者，感染患者的ECMO和机械通气持续时间在2倍以上，住ICU时间几乎是非感染患者的2倍。医院感染中由多重耐药细菌引起的感染发病率高，特别是G-菌引发的VAP，可能原因是ECMO患者常使用广谱抗生素，并发获得性或原发性免疫损害。研究发现，侵袭性肺曲霉菌病的发病率高，提示ECMO本身可能有利于霉菌感染，需要更大规模的调查研究以验证该结果。本研究首次报告了ECMO治疗期间由MDR微生物导致的感染(特别是VAP)与患者死亡率的显著相关性。

5. 结论

研究表明，ECMO机械通气患者的医院感染发病率非常高，最常见的医院感染为VAP，多由G-菌引起。多重耐药菌感染发生率高，导致的首次医院感染是患者死亡的独立危险因素。

导读思考

ECMO技术发展迅猛，应用范围扩大，病例逐年升高。使用ECMO支持的重症患者，大多入院时就已存在原发性肺部感染，加上自身抵抗力下降，是医院感染的易感人群，医护人员应重点加强管理，早期识别医院感染的危险因素，采取针对性集束化预防策略。研究显示，ECMO治疗期间最常见的医院感染为VAP，临床应加强VAP预防措施的落实，同时重视真菌感染的防控，根据微生物病原学结果尽早应用抗生素，减少医疗侵入性操作、提高操作者无菌观念、手卫生依从性，尽量缩短ECMO治疗时间，以降低患者死亡率。

导读推荐文献

[1] Xiyuan Li, Liangshan Wang, Hong Wang, et al. Outcome and clinical Characteristics of Nosocomial Infection in Adult Patients Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Frontiers in Public Health, 2022(24): 1-11.  doi:10.3389/fpubh.2022.857873

[2] Emily C Esposito, KM Jones, SM Galvagno Jr, et al. Incidence of healthcare-associated infections in patients with fever during the first 48hours after decannulation from veno-venous extracorporeal membrane oxygenation[J]. Perfusion, 2020: 1–8. doi: 10.1177/0267659120948427

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：顾婷　复旦大学附属肿瘤医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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