狼疮肾炎为什么常需肾穿刺活检？

问题

狼疮肾炎不做肾穿活检，没有病理诊断，直接用药治疗，这样的病例见过吗？能占多大比例？

病例介绍 

患者年龄：20岁

患者性别：  女

【1】诊断问题：肾穿不做

患者：确诊是以前就是一直也没有尿蛋白，但是这一次新冠阳了以后，出现了尿蛋白2.5克，当地医生给用了药。

医生：肾穿做病理了吗？

患者：没有。

医生：建议肾穿，因为肾脏是系统性红斑狼疮最容易受累的一个器官，狼疮肾炎病理有6型，除了最后一型，就是终末期肾衰，前面5型治疗方案有很大差别，所以不做肾穿里边啥样不知道，而且有很多药对生殖系统有影响，具体方案需要肾穿后决定。不做肾穿就治疗是不规范的，1型2型用药比较轻，如果是3型4型很重，因为狼疮尤其是狼疮血管炎这种病，临床的病理上是不对应的，临床上看着也挺轻，一看病理非常重，要激素冲击。

【2】治疗问题：盲目治疗

患者：用大量激素冲了，冲了三天，冲了三天，一下把我吹成气球了。之后，吗替麦考，后来用了8支泰它西普，医生说啥作用没有，这个过程中，也接受激素治疗。还用了三个月的环磷酰胺，就是把那个三个月一下就把例假就没了，但现在我已经没有例假。

【3】转院：规范诊治

患者转院，肾穿刺活检，"狼疮肾-Ⅳ型"诊断明确，病程3年，治疗上先予激素联合霉酚酸酯治疗，半年前改为多靶点治疗，效果欠佳，现中等量蛋白尿，多种自身抗体阳性，抗dsDNA抗体滴度较高，补体持续较低，伴全身关节疼痛明显，SLE活动指数（SLE-DAI）评分25分，入院后，激素加量至甲泼尼龙40 mg/d，继续联合霉酚酸酯、他可莫司治疗原发病，停用他克莫司，调整狼疮标准治疗方案为甲泼尼龙24 mg 日一次口服，联合霉酚酸酯0.75 g/天，羟氯喹片0.2 g/次、3次/天，贝利尤单抗600 mg静滴1次（贝利尤单抗治疗方案：10 mg/kg，前3次每2周给药1次，随后每4周给药1次）；治疗期间甲泼尼龙片减量至20 mg/天，后减量至18 mg/天。患者使用贝利尤单抗4周内抗dsDNA抗体滴度明显下降，补体C3、补体C4明显上升，蛋白尿在3个月内达到部分缓解，抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗SSA抗体转阴，SLE-DAI评分降至10分，肾功能恢复正常。

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既往笔记

2023-05-31

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