急性剧烈头痛与蛛网膜下腔出血诊断

引言

蛛网膜下腔出血(SAH)是指各种原因引起颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。颅脑创伤是SAH的最常见原因，大部分(85%)非创伤性和自发性SAH与动脉瘤破裂有关。急诊科医师需重视动脉瘤性SAH(aSAH)患者的早期诊断与鉴别分类，以及其对中枢神经系统和周围器官的继发性损害。aSAH确诊后的早期管理和治疗直接影响患者预后。

aSAH发病率与流行病学

不同人群aSAH的发病率差异较大，但致残、致死率极高，至少约1/4的aSAH患者死亡，约1/2的幸存者存在不同程度的神经功能障碍。最新的研究发现，随着吸烟率下降、高血压规律治疗、动脉瘤早期干预，以及脑积水和延迟性脑缺血的积极处理，aSAH病死率呈下降趋势。此外，得益于诊断准确率的提高(包括排除非SAH疾病)和治疗技术的进步，aSAH患者预后和转归有一定改善。

最近一项基于人口学的研究显示，aSAH发病率为2/10万～16/10万。中低收入国家的aSAH发病率几乎是高收入国家的2倍，美国aSAH的发病率为9.7/10万。根据2003年住院患者样本估计，美国成年人aSAH发病率为14.5/10万。aSAH患者死亡通常发生在入院前(约12%～15%),因此aSAH的实际发病率可能更高。

aSAH的发病率随年龄增长而增加，平均发病年龄≥50岁。女性整体发病率高于男性，年龄分段统计显示25～45岁的年轻男性、55～85岁的女性及>85岁的男性，aSAH发病率更高。人种和种族对aSAH的发病率也存在影响，黑人和西班牙裔美国人aSAH患病率高于白人。

aSAH的风险因素包括高血压、吸烟、酗酒、咖啡因和服用可卡因等交感神经兴奋药物。除了前面提到的女性性别外，aSAH风险因素还包括存在未破裂脑动脉瘤(尤其是有临床症状且位于后交通动脉或椎基底动脉系统的大动脉瘤)、既往aSAH病史(有或没有未处理动脉瘤)、家族性动脉瘤病史(至少1个一级亲属患动脉瘤，尤其是2位以上一级亲属患动脉瘤),以及常染色体显性遗传多囊肾、镰状细胞疾病、Ehlers-Danlos综合征和a;抗胰蛋白酶缺乏症等遗传性疾病。

2012年美国心脏协会与卒中协会的新发现如下：①大脑前动脉和中动脉动脉瘤多发生于<55岁的年轻患者，后交通动脉动脉瘤在男性更容易发生和破裂，基底动脉动脉瘤破裂与酒精缺乏有关；②吸烟、高血压增加小动脉瘤破裂出血的风险；③财务或法律事件会增加asah患病风险；④动脉瘤直径>7mm是破裂的独立风险因素；⑤妊娠、分娩和产褥似乎没有增加aSAH的风险。

病因学

约10%的SAH患者为中脑周围出血，并非动脉瘤破裂所致，属于SAH特殊类型，病因尚不明确。这种出血患者的脑血管造影结果正常(图1),多由邻近静脉异常所致。与aSAH患者相比，这种类型SAH患者的总体预后较好、并发症较少。

图1  中脑周围非动脉瘤性出血

颅底动脉瘤破裂占aSAH的85%,大部分动脉瘤位于前循环(颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉),其余位于后循环(大脑后动脉和椎基底动脉)。动静脉畸形(AVM)、硬脑膜动静脉瘘(dAVF)、脊髓动脉瘤和其他血管畸形也可导致aSAH。

SAH临床严重程度量表

用于评估aSAH严重程度的量表种类繁多(表1),最常用的是Hunt-Hess评分与世界神经外科联合会(WFNS)分级量表，其中后者主要用于科研。Hunt-Hess评分与WFNS量表的得分越高，患者死亡率越高。此外，Fisher分级常用于评估aSAH后脑血管痉挛风险。

表1 aSAH分级量表

临床表现

97%的aSAH患者临床表现为突发剧烈头痛，常被描述为“一生中最严重的头痛”,其中约30%的患者头痛侧与动脉瘤位置吻合。1986年，Day和Raskin将其描述为“雷击样头痛”,这种疼痛在不到1min的时间内达到最大程度，是一种不同于之前任何一种头痛的经历。患者常将其比作头部爆炸或撞击样疼痛，这不仅意味着疼痛程度高，还说明达到最大程度的速度极快。雷击性头痛作为一种急症，致残率和致死率高，需对各种潜在的原因进行紧急评估，尤其是要警惕aSAH。

大多数颅内动脉瘤在破裂之前无任何症状，虽然在体力劳动或压力增大时可能发生aSAH,但在日常工作中发生率最高。头痛常伴有1种以上的其他症状或体征，如恶心、呕吐、颈强直、脑膜刺激征、畏光、短暂的意识丧失、视力减退(尤其是复视)以及局灶性神经功能障碍(颅神经麻痹)等。尽管许多患者出现意识障碍，但昏迷少见。在aSAH发病的24h内，仅有少于10%的患者出现癫痫，一且发生则提示预后不良。aSAH死亡率高，至少10%～15%的aSAH患者到达医院前就已死亡。

临床误诊或延误诊断aSAH较为常见，但应尽量避免。aSAH在1985年之前误诊率高达64%,而最近的数据表明其误诊率约12%。对于初次就诊时缺乏典型神经功能障碍表现的患者，误诊后1年内残死率可增加4倍。

10%～43%的aSAH患者曾出现少量颅内出血或先兆性头痛，通常较轻微，可能会持续数天，多发生在aSAH事件前2～8周。如存在这些情况，会使动脉瘤早期破裂再出血概率增加10倍。头痛作为急诊患者最常见症状，而aSAH仅占1%,所以应充分重视和鉴别aSAH前先兆性头痛。

表2为急诊科医师诊断aSAH时需详细询问的病史和获取的关键信息。目前，尚无可靠的鉴别要点来区分SAH和良性病因性头痛，而aSAH患者查体可能完全正常。表3为aSAH相关的异常查体结果。

表2需向急性头痛患者询问的关键问题

表3 aSAH相关的体格检查结果

诊断

目前，尚无敏感性和特异性良好的单一方法能够诊断或排除aSAH。推荐临床医师以循序渐进的方式进行鉴别，对于有可疑病史的患者，首先需要明确有无aSAH。

无论有无腰椎穿刺结果，头颅CT扫描都是诊断aSAH的主要方法。如果头颅CT和腰椎穿刺结果均为阴性，可排除aSAH。但诊断不确定时，应考虑行脑血管造影检查。

如前所述，aSAH经常被医师误诊，通常是由以下3个原因所致：①对aSAH相关的临床表现认识不足；②未行头部CT扫描或对其局限性认识不够；③未行腰椎穿刺术和判读化验结 。

CT平扫

头颅CT扫描是aSAH的诊断基础。尽管CT诊断的准确性高，但也存在一定的局限性(如表4所述)。CT影像学表现具有时间依赖性，由于脑脊液的持续循环，血液不断降解和稀释；因此，随着aSAH发病后时间延长，CT扫描显示的出血也逐渐减少。研究表明，在发病后的前6～12h,CT明确诊断aSAH的灵敏度最高(接近100%),以后随时间延长逐渐下降，到第5天时仅有58%左右。因此，大多数指南指出CT结果阴性的患者需进一步行腰椎穿刺检查。

表4头颅CT扫描的局限性

神经系统检查正常且出血量较少的患者，CT扫描可能无法发现aSAH。此外，贫血和红细胞压积<30%的患者，CT上血液可与脑脊液密度相同，脑出血易被忽略。其他考虑因素包括操作人员的经验和技术、CT扫描质量、骨骼和伪影等。CT显示的出血部位有助于判断动脉瘤位置，对血管造影结果阴性的SAH诊断也有一定指导意义。

起源于前交通动脉、后交通动脉和大脑中动脉的动脉瘤约占全部病变的70%,出血通常位于基底池周围(图2)。创伤性SAH导致的出血通常位于大脑凸面、撞击或对冲区域，如中颅窝和前颅窝(图3)。晕厥是急诊患者的常见主诉，甚至可能因晕厥而摔倒，上述出血部位特点可能有助于区分aSAH和创伤性SAH。

图2  动脉瘤性SAH

图3创伤性SAH

腰椎穿刺术

如果头颅CT扫描正常，仍强烈怀疑aSAH,则需行腰椎穿刺。鉴于CT诊断aSAH的敏感性并非100%,因此在未行腰椎穿刺检查的情况下，无法准确排除aSAH。腰椎穿刺不仅可提高aSAH诊断的敏感性，还能够帮助确诊CT无法发现的其他疾病，如特发性颅高压和脑膜炎等。虽然腰椎穿刺对于诊断aSAH具有较高的价值，但仅有25%～50%的CT阴性头痛患者在急诊科接受腰椎穿刺检查。医师和患者可能由于多种原因推迟腰椎穿刺，如时间限制、存在禁忌证、对并发症的恐惧等。

对于意识清醒、神经功能正常的突发剧烈头痛者，腰椎穿刺尤为重要。清醒aSAH患者比具有神经功能障碍的患者更容易出现CT扫描阴性结果，因此急诊医师需更加重视，并进行腰椎穿刺检查。1994年的一项研究显示，头部CT扫描阴性的神经功能正常患者aSAH概率仍高达7%。第三代CT扫描技术发现aSAH的平均时间可延长至发病后60h。

虽然目前的aSAH诊断依据中并没有明确的CSF阳性标准，但临床医师仍需仔细判读腰椎穿刺的CSF结果。此外，还需明确CSF中的血液是来自于穿刺伤(发生率约10%～15%)还是真正的颅内出血所致。

脑脊液压力

腰椎穿刺时应检测脑脊液压力，压力升高可见于脑静脉血栓形成或特发性颅高压，压力降低可见于自发性低颅压。约60%的aSAH患者初始压力可能>20cmH:O,为了保证测压准确，患者须保持侧卧位，并使用大于20号的针操作。

脑脊液红细胞(RBC)计数

为了可靠评估RBC数量，连续收集4管CSF,无论前3管的RBC计数是多少，第4管RBC数量为零时表明为穿刺伤所致。如果全部4管的RBC数量恒定(通常是数千个),则提示可能存在aSAH。研究表明4管的RBC计数百分比变化较细胞数量的绝对值差异更有意义，但目前尚无具体的数值指标用于鉴别穿刺伤与aSAH。此外，腰椎穿刺的时机也会影响RBC计数，随着脑脊液循环的进行，CSF中RBC会逐渐减少，有报道称在出血后48h可完全清除。

脑脊液黄变

aSAH后脑脊液中血红蛋白可分解成氧合血红蛋白、高铁血红蛋白和胆红素等产物，导致CSF黄变。由于血红蛋白分解成胆红素需要一定的时间，穿刺伤不可能导致CSF中存在胆红素，因此黄变是诊断aSAH的可靠依据。CSF黄变通常出现在动脉瘤破裂12h后，可持续至2周，目前何时行腰椎穿刺仍存在争议。如果aSAH后12h内行腰椎穿刺，可能不存在CSF黄变，仅表现为出血性CSF,RBC含量数以千计。综上所述，如果CSF化验正常，基本可排除aSAH;如果含有RBC或黄变，可诊断为aSAH。此外，须注意其他疾病也可引起CSF黄变，出现假阳性结果，包括黄疸(总胆红素>10～15mg/dL)、CSF蛋白增加(>150mg/dL)、服用利福平及食用过量类胡萝卜素等。

脑脊液分光光度法检测

如前所述，CSF中氧合血红蛋白早期分解为高铁血红蛋白，最终形成胆红素。虽然分光光度法较目视法检测CSF黄变更加敏感，但在美国未广泛使用。

计算机断层扫描血管造影(CTA)

CTA具有无创诊断优势，但存在对比剂诱导并发症的风险。CTA诊断aSAH的灵敏度为77%～100%,特异性为87%～100%。对于<4mm的动脉瘤，CTA诊断敏 感性降低。图4中CTA显示动脉瘤外观。美国心脏协会不建议将CTA作为动脉瘤诊断的全部依据，推荐通过腰椎穿刺明确SAH。

图4 CTA显示基底动脉动脉瘤

磁共振成像(MRI)/磁共振血管造影(MRA)

MRI对亚急性和慢性aSAH的诊断优于CT,尤其是液体衰减反转恢复序列成像(FLAIR)、磁敏感加权成像(SWI)和梯度回波序列成像(GRE)。结合SWI和FLAIR,MRI对SAH的检出率显著高于CT。在不同的解剖部位，SWI与FLAIR的敏感特性不同，SWI在中心区域的检出率较高，而FLAIR在周围区域的检出率较高。

MRA对>3～5mm的动脉瘤敏感性较高。同CTA一样，MRA可以发现动脉瘤，但无法显示出血的信息，所以应联合MRI在诊断发现动脉瘤的同时确定是否存在出血。

由于MRI/MRA扫描操作和阅片过程较为复杂，导致其在急诊检查aSAH时存在一定的局限性。美国心脏协会建议仅对非诊断性CT扫描的患者使用MRIMRA,对于疑似aSAH且MRI阴性患者，仍需行腰椎穿刺检查。

数字减影血管造影(DSA)

DSA能够在骨骼或软组织中清晰观察血管形态与病变。CTA通常能够发现动脉瘤，但无法为治疗决策提供足够的参考信息。所有的aSAH检查技术中，DSA的分辨率最高，能够发现动脉瘤并明确其解剖特征，仍是诊断金标准。更重要的是，血管造影检查的同时可以进行介入治疗。

治疗与处置

一旦aSAH诊断明确，患者死亡率最高可达50%,应进行紧急神经外科会诊。早期的急诊处理重点是气道管理、血压监测、支持性护理及防治并发症。表5概述了美国心脏协会和神经重症监护协会推荐的aSAH管理关键点。aSAH患者的急诊干预措施非常有限，多学科协作的治疗方式往往能使患者获益最大。因此，建议大多数aSAH患者在三级医院或综合性卒中中心进行治疗。

表5 aSAH急诊科处置方案

aSAH患者必要时应行气道管理，插管前一般进行止痛、止吐和镇静。止痛首选芬太尼，镇静首选异丙酚等较短的止痛药，以便于观察病情变化。此外，还应进行持续心电监测，评估是否存在心律失常，床头抬高30°有利于静脉回流和颅内压降低。

aSAH发病后致死、致残的最风险因素之一是动脉瘤再出血，发生率约8%～23%。aSAH发病后24h内再出血风险最高，尤其6h内。再出血的独立预测因素可能包括Hunt-Hess高分级aSAH、大的动脉瘤直径、高的初始血压、aSAH前先兆性头痛、发病至入院的时间较长以及合并脑积水。再出血患者通常病情急剧恶化，死亡率可高达70%,需立即进行神经外科会诊，及时接受治疗是预防动脉瘤再出血的唯一有效方法。

血压过高会增加动脉瘤再出血风险，血压过低会导致脑灌注不足缺血。目前，尚未明确aSAH的目标血压范围和降压方案，具体的降血压措施应与神经外科、重症监护团队共同制订。2012年AHA指南建议，从发现动脉瘤开始，应通过静脉滴注药物控制血压，收缩压为160mmHg,平均动脉压(MAP)为70～90mmHg,MAP=(收缩压+2舒张压)/3。推荐使用拉贝洛尔、尼卡地平、氯维地平和艾司洛尔等药物。硝普钠具有升高颅内压的作用，长期使用具有潜在毒性，不推荐使用。

迟发性脑梗死(DCI)是aSAH的常见并发症，也是致残、致死的重要因素，而脑血管痉挛是aSAH后DCI最常见的原因。延迟性脑血管痉挛可能在aSAH后数天至2周出现，一般在7～10d达高峰。钙通道阻断剂——尼莫地平可降低aSAH后继发性缺血事件的发生率和死亡率。因此，推荐患者口服尼莫地平60mg/次、6次/日或者30mg/次、12次/日(低血压患者适用)。如果无法口服，可以通过胃管给药。尼莫地平治疗是aSAH综合治疗措施中的重要组成部分。

约6%～18%的aSAH患者会出现癫痫发作，风险因素包括蛛网膜下腔积血、脑内出血、迟发性脑梗死、严重神经功能障碍、高血压病史以及大脑中动脉动脉瘤。aSAH时的急性癫痫发作是后期癫痫反复发作的独立风险因素，这类患者预后一般较差。目前，尚无高级别的证据支持aSAH患者应常规使用抗癫痫药物，但短期预防性抗癫痫治疗十分必要，通常使用时间不超过3d。aSAH时急性癫痫发作可加重继发性脑损伤或导致动脉瘤破裂再出血。值得注意的是，长期使用苯妥英钠可导致患者预后较差，具体原因仍不明确。据统计，短期使用抗癫痫药物与长期使用的疗效接近，可使患者在院期间的癫痫发生率<2%。

动脉瘤的治疗方法包括显微神经外科夹闭术、血管内栓塞术，具体治疗方案的选择取决于多种因素，包括动脉瘤的解剖学特征、患者的实际状况以及其他合并疾病。

技术进展

aSAH发病后6h内，第三代CT扫描技术的检查灵敏度接近100%。对于突发剧烈头痛、在6h内完成CT扫描的患者，由经验丰富的神经科医师或放射科医师阅片，往往能够使患者受益。CT作为aSAH无创诊断方法，可避免腰椎穿刺带来的头痛、感染、出血等有创操作风险。研究表明，如果患者仅有突发剧烈头痛、意识状态正常、无神经功能障碍且不存在脑膜刺激征，在发病后6h内使用第三代薄层CT扫描结果阴性，即能排除SAH。

目前，关于单用CT扫描诊断aSAH的文献报道较少，相关研究设计也存在一定的缺陷，提供的证据级别较低，并且要求的附加诊断条件非常苛刻。因此，对于疑似aSAH患者，仍需CT联合其他检查方法进行综合评估诊断。2012年AHA指南推荐，当头部CT扫描结果阴性时应进行腰椎穿刺。期待将来会有更多说服力更强的对照研究，为进一步丰富和修正指南提供依据。

结论

aSAH的临床处置是一项极为繁琐的工作，相关研究发展迅速，认识也不断完善。当患者出现突发剧烈头痛时，需考虑到存在aSAH的可能性。aSAH患者主诉千差万别，不典型的临床表现很容易导致漏诊。因此，临床接诊时需警惕和重视，并对患者进行正确的检查和处置。由于aSAH的高致残率和高致死率，不仅要求临床医师能够正确诊断，而且还要尽快诊断。

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