我国二级医院麻醉医生对ERAS认知情况和临床实践现状的调查分析

转载来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第4期

加速康复外科(ERAS)是指以循证医学证据为基础，以患者为中心，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对涉及围术期处理的临床路径予以优化，通过缓解患者围术期各种应激反应，达到促进快速康复的目的[1]。ERAS有助于提高外科患者围术期安全性及满意度，缩短术后住院时间，减少术后并发症[2,3]。近年来ERAS理念及路径在我国得到迅速普及和广泛应用，麻醉科与外科等多学科通力合作是实现ERAS的前提与基础，因此中华医学会外科学分会和麻醉学分会共同发表了《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[4]及《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》[1]。然而目前ERAS推广和开展主要集中在三级医院，二级医院麻醉医生对ERAS的认知与临床实践情况尚未见报道。本研究拟调查我国二级医院麻醉医生对ERAS的认知情况，并分析其影响因素，同时调查麻醉医生对ERAS临床实践现状及继续教育意愿，为在我国麻醉领域全面推广ERAS提供依据。

资料与方法

本研究为横断面调查研究，采用方便抽样方法，于2021年4月1日至11月30日在全国范围内调查二级公立医院的麻醉医生对ERAS的认知情况、临床实践现状与继续教育意愿。排除标准：拒绝接受问卷调查。剔除标准：参与问卷调查填写内容不足90%。自行设计调查问卷，涉及项目按调查目的制订。问卷核心内容包括受访对象基本情况、对ERAS管理理念的认知情况、临床中ERAS的实践情况及接受ERAS继续教育的意愿。该问卷经北京协和医院伦理审查委员会审核(伦理号：S-K1830)。 ERAS的核心内容在于减少手术患者围术期应激反应。ERAS麻醉管理贯穿于住院前、术前、术中、术后和出院后全诊疗过程[5]。麻醉医生对ERAS管理的认知也应涵盖其各个方面。

根据《促进术后康复的麻醉管理专家共识》[6]，与麻醉关系密切的ERAS问题为理解内容，包括：ERAS基本概念、术前宣教内容、预康复概念、术前禁食禁饮时间、术前戒烟时间、预防性应用抗生素、围术期血糖管理、体温保护概念及方式、围术期液体治疗方案、术后恶心呕吐的危险因素及预防措施、围术期镇痛策略，设置问题内容具体，以多选题形式为主。与外科手术主要相关的ERAS问题为了解内容，包括：手术方式、尽早进食、尽早下床活动、不常规放置胃管及引流管等，设置问题内容简单，为单选题。

共设置18个问题，每题1分，满分18分。多选题需全部答对可得1分，多选或少选均不得分。得分12分以上认为对ERAS认知情况合格。临床中ERAS的实践情况通过调查参与者在临床开展ERAS管理的比例反映，分为尚未开展、很少开展(<20%患者开展ERAS管理)、较少开展(>20%~40%患者开展ERAS管理)、部分开展(>40%~60%患者开展ERAS管理)和普遍开展(≥60%患者开展ERAS管理)5个等级。问卷同时调查麻醉医生接受ERAS继续教育的意愿和目前更新ERAS相关知识的方式。

研究采用"问卷星"网络平台进行调查，以电子邮件或微信形式发送电子问卷链接，并对本研究目的及问卷填写进行说明与解释，网络平台问卷提交后在管理平台自动生成Excel表格。每个手机IP只能完成1次调查，避免重复答卷。 采用SPSS 20.0软件进行分析。偏态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共发出调查问卷879份，回收879份，剔除不合格问卷15份，剩余有效问卷864份，回收率98.3%。参与调查的二级医院麻醉医生分布于全国31个省级行政区(除外台湾省、香港特别行政区和澳门特别行政区)，其基本情况见表1。

表1 参与调查的麻醉医生的基本情况(n＝864)

参与调查的麻醉医生对ERAS知晓率较高(>80%)的内容包括：术前对患者进行宣教、营养支持与用药优化、围术期控制血糖、ERAS优先选择腹腔镜等微创手术方式、术后尽早下地、腹部择期手术尽量不放置腹腔引流管；知晓率较低(<50%)的内容包括：非误吸高风险者术前禁食饮时间、术前4周禁烟、围术期体温保护的措施、术后恶心呕吐的高危因素及预防措施、围术期多模式镇痛策略。见表2。

表2 参与调查的麻醉医生对ERAS的认知情况(n＝864)

注：ERAS为加速康复外科

参与调查的麻醉医生对ERAS认知情况得分为12.00(3.75)分，认知情况合格(得分≥12分)共563名(65.2%)。不同地理区域、年龄、学历、职称及工作年限的麻醉医生对ERAS的认知情况差异有统计学意义(P<0.05)，其中华东地区(平均等级489.04)麻醉医生对ERAS的认知情况最好，其次为华中地区、西南地区及华北地区，东北地区、西北地区及华南地区麻醉医生对ERAS的认知情况得分相对较低(P<0.001)；此外，年龄较大(P＝0.002)、学历较高(P＝0.005)、职称较高(P<0.001)、工作年限较长(P＝0.001)的麻醉医生，对ERAS的认知情况更好。见表3。

表3 参与调查的麻醉医生对ERAS认知情况的影响因素分析

注：ERAS为加速康复外科

参与调查的麻醉医生中，有817名(94.6%)认为ERAS管理对患者是有益的(非常有益608名，比较有益209名)，有778名(90.0%)认为在二级医院也应尽可能开展ERAS管理(非常赞同520名，比较赞同258名)。参与调查的麻醉医生中，有255名(29.5%)在临床从未开展ERAS管理，有173名(20.0%)很少开展，有184名(21.3%)较少开展，有159名(18.4%)部分开展，有93名(10.8%)普遍开展。不同地理区域参与调查的麻醉医生在临床开展ERAS管理的比率差异有统计学意义(χ2＝38.96，P＝0.028)，华东地区、华中地区麻醉医生在临床开展ERAS管理的比率更高(部分开展+普遍开展达35%以上)，东北地区、西北地区及华南地区麻醉医生在临床开展ERAS管理情况欠佳(未开展+很少开展达50%以上，且未开展达30%以上)，见表4。

表4 不同地理区域参与调查的麻醉医生在临床开展ERAS管理的情况(%)

注：ERAS为加速康复外科

参与调查的麻醉医生中，有172名(19.9%)认为在二级医院开展ERAS管理困难很大，有129名(14.9%)认为开展有一定困难，有563名(65.2%)认为开展稍有困难。麻醉医生反映最多的ERAS管理在二级医院开展的限制包括：缺乏ERAS管理理念(791名，91.6%)、医院层面未给予重视和支持(750名，86.8%)、ERAS管理的相关理论知识不足(715名，82.8%)、外科医生沟通困难(615名，71.2%)和麻醉科临床人员紧张(642名，74.3%)。参与调查的麻醉医生中，有848名(98.1%)表示非常愿意或比较愿意接受ERAS的系统培训(非常愿意697名，比较愿意151名)。现有的获得和更新ERAS相关知识的来源主要包括：参加线上学习(755名，87.4%)、阅读相关书籍(637名，73.7%)、查阅相关文献(500名，57.9%)、参加线下学习(416名，48.1%)、本科室同事间相互学习和交流(386名，44.7%)。

讨论

ERAS是现代医学发展的趋势，ERAS管理为患者提供了更高效的医疗服务和更优质的康复质量[7,8]。目前在我国，三级医院已逐步形成了ERAS管理路径及质控体系，但在二级医院全面推广尚未得到重视。尽管二级医院医疗资源有限，但ERAS管理不仅关注临床细节，在基层更应该突出ERAS理念的渗透，紧紧围绕"以患者为中心，减少围术期应激反应"的核心，依托多学科协作，因地制宜地开展适合当地特色的优化医疗策略。有些术后复杂并发症在基层医院难以诊治，如通过ERAS管理降低其发生率，可减少住院时间，降低医疗成本，提高医疗服务效率。同时，对于一些复杂手术需"三级转诊"的患者，及术后"双向转诊"回到基层医院的患者，基层医院的围术期ERAS管理也可为患者提供连续性围术期优化，促进其术后康复。因此，如何在基层医院逐步推进ERAS管理，广泛提高围术期医疗的安全性和高效性，将成为ERAS未来在我国重要的发展方向，这也将进一步助力实现"健康中国2030规划纲要"的战略目标[9]。

多学科协作是ERAS的基础，麻醉医生参与ERAS管理全程，是ERAS核心要素的实践者和推进者[10]。麻醉医生对ERAS的认知和临床实践水平，一定程度上影响患者的预后，也影响着多个手术科室，甚至整个医院对ERAS的践行情况[11,12]。因此，本研究以二级公立医院的麻醉医生为调查对象，覆盖了全国31个省级行政区的二级医院，具有一定全国代表性，可在一定程度上反映我国基层医院麻醉科ERAS管理现状。本次调查发现，二级医院麻醉医生对ERAS所提倡的各项围术期处理措施的认知情况合格率不足70%，尤其涉及到与传统管理方法不尽相同的措施或ERAS管理的新进展问题，正确率都不甚理想。

分别有29.5%和20.0%的参与调查的麻醉医生在临床从未开展或仅很少开展ERAS管理。由于ERAS管理在二级医院开展相对不足，问卷调查中回答错误率较高的问题，也是涉及ERAS具体实施策略的问题，如术前禁食禁饮具体时间、术前禁烟时间、围术期体温保护措施、术后恶心呕吐的高危因素及预防措施、围术期多模式镇痛方案等，二级医院麻醉医生在平时工作中尚未对这些临床细节给予足够的关注和应用。

本次调查还发现，不同地理区域的二级医院麻醉医生对ERAS认知情况有显著差异：华南、西北及东北地区的认知情况得分显著低于华东、华中、西南及华北地区。年龄较大、学历更高、职称较高、工作年限较长的麻醉医生对ERAS的认知情况更佳。因此，为整体提高全国范围内麻醉医生对ERAS的认知水平，应着力深入基层，重点培养发展相对落后地区的年轻麻醉医生。

尽管在二级医院ERAS管理的实施情况不容乐观，但绝大多数麻醉医生认可ERAS管理的意义，并希望在二级医院尽可能开展ERAS管理，其有较强的ERAS继续教育需求，临床实践意愿较高。目前开展ERAS管理面临的主要困难，一方面是人文管理因素，包括外科医生沟通、医院政策和麻醉科临床人员紧张等；另一方面是知识欠缺，包括缺乏ERAS管理意识和ERAS相关理论知识。可依托ERAS管理经验丰富的三级医院进行点对点帮扶，持续开展ERAS继续教育以改善认知现状，包括定期组织系统化、规范化的线上、线下理论培训、临床病例讨论，组织阅读书籍、文献等。有条件的医院还可采用柔性引进与柔性派出学习，深入基层手把手进行临床实践指导，深化基层医生对ERAS内涵的理解。

本研究存在一定局限性。一方面，二级公立医院手术类型的限制可能是影响麻醉医生对ERAS认知和临床实践不可忽视因素，如在调查中收集医院手术类型分布的情况，可分析其对ERAS认知和临床实践情况的影响。另一方面，调查研究应包括知、信、行3个维度，本研究是二级医院麻醉医生ERAS认知、临床实践和继续教育意愿的初步调查，主要集中在"知"层面进行横断面研究，在不断深入ERAS基层教育的同时，进一步完善知、信、行多维度的调研也是今后工作的方向。综上所述，目前我国二级医院麻醉医生对ERAS的认知和临床实践水平有待提高，且各个地理区域差异较大，然而麻醉医生普遍认可ERAS管理的意义且接受继续教育与临床实践的意愿较强。因此，应鼓励三级医院开展多种形式的ERAS基层教学，重点培养东北、西北、东南等地区的年轻麻醉医生，优化ERAS继续教育与基层实施方案，广泛推广ERAS实践，使更多的患者平稳安全地度过围术期。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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