一文了解肺动脉瓣置换术：外科vs经导管

部分先天性心脏病（先心病）可合并右室流出道（RVOT）狭窄，其中最常见的为法洛四联症（TOF）。TOF约占所有先天性心脏畸形的12%~14%，在存活的新生儿中发病率为0.04%。合并RVOT狭窄的先心病在行外科矫治时需要进行RVOT重建。在国外，多数患者置入带瓣膜的血管通道，而国内多采用RVOT-肺动脉（PA）跨瓣补片扩大术，这两种RVOT重建术都可能并发右室流出道功能不全（RVOTD），即慢性的肺动脉瓣反流（PR），合并或不合并RVOT梗阻。

从病理生理机制上看，长期RVOTD可导致右心负荷增加、右心扩大，继而引起右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同时右心室容量负荷扩大引起舒张期室间隔反向运动导致左心功能不全，进一步恶化患者的临床状态。

从远期预后来看，RVOTD尤其是合并右心功能不全的患者生存期要低于健康人群。因此，恢复肺动脉瓣的功能对于RVOTD患者是有必要的，手术方法包括外科肺动脉瓣置换术（SPVR）和经导管肺动脉瓣置换术（TPVR），又称经皮肺动脉瓣植入术（PPVI）。

第一例TPVR手术的“诞生”

肺动脉瓣置换手术比常见的主动脉瓣置换更复杂，因为肺动脉瓣置换的患者多数患有先心病，在置换肺动脉瓣的过程中，通常还需要修复现存的其他缺陷，最常见的就是修复三尖瓣。

外科肺动脉瓣置换手术操作

外科肺动脉瓣置换术需要将肺动脉纵向打开，并在两侧放置缝合线，切口向近端延伸至RVOT高位（图1左），切除斑块，暴露肺动脉瓣环，检查并切除增生病变的肺动脉瓣叶，仔细清理其他增生或钙化的组织或异物。用扩张器探查分支肺动脉，以确保识别出任何近端狭窄，如存在狭窄，则将远端肺动脉切口延伸至狭窄肺动脉中（图1右）。

图1

选择合适的机械瓣假体进行置换。缝合时靠近主动脉内侧时必须非常小心，注意避开左冠状动脉（图2）。

图2

通常用戊二醛保存下的牛心包进行肺动脉的闭合，闭合前对肺动脉瓣进行检查确保其运动正常（图3）。

图3

世界首例经导管肺动脉瓣置换

2000年，Philipp Bonhoeffer教授等尝试用牛颈静脉制备瓣膜缝入铂支架，装载在球囊输送系统上，进行了第一例人体TPVR的尝试。患者为一名12岁肺动脉闭锁和室间隔缺损的男孩，4岁时经手术闭合了室间隔缺损，并从右心室到肺动脉放置了18mm的Carpentier-Edwards导管，后来导管出现了明显狭窄，Philipp Bonhoeffer教授等尝试为其进行了第一例经导管置换肺动脉瓣术。

该患儿于全麻下，通过右股静脉送入18Fr导管，全身肝素化后，获得右心室流出道RVOT的血管造影和血流动力学评估结果，确定阻塞和返流的位置和程度后，将输送系统由硬导丝送入并扩张释放瓣膜。患者术后右心室大小和功能即恢复正常，1月随访肺动脉和右心室间压差降低了50%。

外科或经导管肺动脉瓣植入术，如何选择？

SPVR具有一定局限性，包括创伤大、恢复慢、风险高。PPVI相对于SPVR，具有创伤性小、手术风险低等优点。就目前证据而言，PPVI的优势包括：①改善患者的心功能及症状，提高其生活质量；②可能降低某些患者的猝死风险，从而改善预后；③延缓外科手术时间，减少患者外科手术的次数。

《经导管肺动脉瓣置换中国专家共识2023》对TPVR、SPVR的选择给出如下建议：对于需要行肺动脉瓣置换且解剖合适的患者，优先选择TPVR，其次是外科肺动脉瓣置换术（SPVR）；对于解剖不合适的患者，应考虑SPVR（Ⅱa，B类证据）。

其中，TPVR的具体适应证如下：

（1）伴有右室流出道梗阻的先心外科矫治术后并发的中重度或重度肺动脉瓣反流，伴或不伴有右心室流出道梗阻；

（2）解剖学上（包括血管入路）适合TPVR；

（3）有右室流出道功能不全相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、黑曚、晕厥等）；

（4）或者患者无临床症状但有以下任一种情况：①右心室扩大，心脏磁共振成像测得的右心室舒张未期容积指数≥150 ml/m2和/或右心室收缩未期容积指数≥80 ml/m2；②合并中度及以上三尖瓣关闭不全；③严重右心室功能下降（右室射血分数<45%）或半年内随访进行性下降；④合并严重右室流出道梗阻：右心室收缩压>80 mmHg和/或右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；⑤有猝死高危因素，如QRS波宽度≥180 ms、电生理检查可诱发性室速等。

术前评估

多年来，超声心动图一直是法洛四联症修复患者随访的主要无创成像方式，右室的复杂几何形状使得使用超声心动图评估其体积和功能变得困难。除了术前筛查，超声心动图还可以获得术后即刻效果以及中长期随访。

CMR成像已成为评估双心室大小和功能的参考标准，并为肺动脉瓣反流严重程度和右室扩张的纵向评估提供了可靠的方法。此外，CMR无创，不使用电离辐射，可与超声心动图联合使用。

CTA可提供肺动脉形态重建、准确测量，以及路径评价、冠脉风险等相关信息；造影可提供术中测量（CTA参考体位）、肺动脉形态、冠脉压迫等额外信息；而右心导管检查能够提供有创的血流动力学资料。

肺动脉瓣置换的晚期预后——瓣膜耐久性问题

肺动脉瓣置换术的患者较年轻或是青少年群体，生物瓣膜的预期寿命有限，所以瓣膜耐久性是更需要关注的问题。

对于肺循环，因血流速度较慢，一般使用的均是生物瓣，很少使用机械瓣，而提及生物瓣，无论是外科瓣膜，还是介入瓣膜，都存在耐久性问题。据报道，肺动脉瓣置换后10年内无右室流出道再干预的比例为58%-96%，年轻患者的瓣膜衰竭率和早期再介入率更高。

因外科生物瓣在肺动脉瓣使用的时间比较悠久，目前所能够看到的现象是外科生物瓣在肺循环比在体循环（二尖瓣位、主动脉位）使用的耐久性高，瓣膜植入体循环内平均使用10年左右是个比较普遍的数据，而肺循环则更长一些。

有文献报告，在肺循环使用的生物瓣，最长时间为30年且瓣膜仍在使用的记录，也可看出肺循环因血流剪切力、流速的原因，瓣膜的毁损较慢，只要不发生感染，相比于体循环耐久性更好。但即便这样，因大多数行TPVR术的人群是年轻患者，年龄约为二三十岁或者更年轻，患者后面的生命周期仍很长久，就目前的技术而言，很难做到瓣膜完全覆盖患者全部生命周期，所以对瓣膜耐久性的关注，特别是对肺动脉瓣位植入瓣膜耐久性的关注，可能比进行体循环植入术的高龄人群更加备受关注，也是今后将要持续进行研究的一个问题。

参考文献

1. Tatewaki Hideki, Shiose Akira. Pulmonary valve replacement after repaired Tetralogy of Fallot.[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2018, 66: 509-515.

2. 《经导管肺动脉瓣置换术之我见》（上） | 张戈军教授：再精细化、再理论化、再简洁化PPVI中国方案，便于术者掌握，益于器械推广. 医心, 2021-04-15.

3. 中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 经皮肺动脉瓣置入术中国专家建议. 《中国医学前沿杂志(电子版)》, 2016;8(10):20-24.

4. 肺动脉瓣置换PVR. MiHeart, 2019-11-11.

5. 《经导管肺动脉瓣置换中国专家共识2023》发布，周达新教授分享核心要点. 医心, 2023-05-27.

免责声明：本文所提供内容仅供交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。 

排版/编辑：医心编辑部