硬膜外分娩镇痛对产时发热和产程相关关系的影响

贾丽洁1,2 曹惠敏1,2 罗珊3 孟琼1,2 徐子锋1,2　

1上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科，上海 200030；2上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030；3上海交通大学数学科学学院，上海 200240

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(04):385-389.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221208‑00777

基金项目 

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR1900027694

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本队列研究在实施和未实施硬膜外分娩镇痛的产妇中进行，分析、比较产时发热与产程的相关关系，为探究硬膜外分娩镇痛对产程和产时发热相关性的影响提供临床依据。

1资料与方法

1.1研究对象

采用回顾性队列研究，研究对象为2013年1月至2018年10月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院分娩的产妇。

纳入标准：经阴道分娩的产妇。

排除标准：

① 经产妇；

② 孕周<37周；

③ 多胎或死胎；

④ 基本信息（年龄、身高、体重）或产程记录信息缺失。

2013年1月至2018年10月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院进行阴道分娩的产妇共51 056例，根据上述排除标准排除13 270例后，本研究共纳入37 786例产妇，经倾向性评分匹配后（1∶1）排除6984例，硬膜外分娩镇痛组和非硬膜外分娩镇痛组各15 401例。

1.2资料收集

研究采集的数据均来自医院的电子病历系统，主要包括：产妇年龄、身高、体重、孕周、是否感染B族链球菌、是否胎膜早破、孕产期合并症、产程、是否产时发热、是否器械助产（包括产钳和负压）、是否产后出血（产后2 h内出血量>500 ml），新生儿体重、新生儿1 min及5 min Apgar评分等。

1.3硬膜外分娩镇痛

产妇入住待产室后，当宫口扩张≥3 cm时，对要求分娩镇痛且没有硬膜外麻醉禁忌证的产妇实施硬膜外分娩镇痛。产妇采取侧卧位，在L3‑L4或L2‑L3进行穿刺并在硬膜外腔置管。在试验剂量确认导管位置后，通过电子微量泵在硬膜外导管注入局麻药和阿片类药物混合液（6~8 ml/h），维持感觉阻滞平面不超过T10水平，至胎盘娩出（第三产程结束）后，停止微量泵泵注。

1.4产时发热与产程

产妇入住待产室后，每2 h测量1次体温，至第三产程结束。体温超过37.5 ℃的产妇，在电子病历系统中标注为产时发热，并根据产妇的临床表现、实验室检查和胎心情况使用抗生素。此外，胎膜破裂超过24 h及B组链球菌感染的产妇也根据相关指南使用抗生素。产程时长定义为从规律宫缩至胎盘娩出的时间。

1.5队列研究方法

入组人群根据产程时长每0.5 h分层。在回归模型中，如果该段产程分布的产妇例数>100例，Y坐标为分布在该段产程的产妇产时发热发生率，X坐标为产程时长的中位数；如果该段产程中分布的产妇例数<100例，则向下合并一层，直至产妇例数≥100例，此时Y坐标为所有合并产程中分布的产妇产时发热发生率，X坐标为所有合并产程的产程时长中位数。硬膜外分娩镇痛组有28例（产程为21.0~24.0 h），非硬膜外分娩镇痛组有31例（产程为17.5~24.0 h），由于最终总例数<100例，无法合并下一层，不纳入最终的统计分析。

2结果

2.1一般临床资料

两组产妇年龄、BMI、孕产期合并症等基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2产程时长分层与产时发热比例

硬膜外分娩镇痛组产程中位数为490 min，90%位数为780 min；非硬膜外分娩镇痛组的上述指标分别为310 min和575 min。硬膜外分娩镇痛组产时发热率为15.4%，非硬膜外分娩镇痛组产时发热率为3.8%，RR为4.12（95%CI 3.78~4.50，P<0.05），经产程校正后，校正RR为3.37（95%CI 3.05~3.72，P<0.05）。根据产程时长，按照每小时进行入组人群分层，在每层分布的人群中，发热产妇与非发热产妇的例数如图1所示。

2.3产时发热发生率与产程时长的相关性

在硬膜外分娩镇痛组和非硬膜外分娩镇痛组中，产时发热的发生率与产程时长呈线性相关（硬膜外分娩镇痛组，相关系数r=0.909，P<0.05；非硬膜外分娩镇痛组，r=0.777，P<0.05）。进一步比较两组的相关系数，95%CI分别为1.247~1.786和0.353~0.733，差异有统计学意义（P<0.05），提示硬膜外分娩镇痛增加了产时发热与产程之间回归线的相关系数。见图2。

2.4发热产妇的母婴不良事件

硬膜外分娩镇痛组中有2 379例产妇发生产时发热，非硬膜外分娩镇痛组中有577例产妇发生产时发热。在产时发热的产妇中，产妇的器械助产和产后出血发生情况见表1。校正产程后可见，硬膜外分娩镇痛不增加产妇器械助产的风险（P<0.05），也不增加产后出血的风险（P<0.05）。

硬膜外分娩镇痛组和非硬膜外分娩镇痛组的新生儿1 min、5 min Apgar评分差异无统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

本研究结果显示，产时发热的发生率与产程时长具有线性相关关系，并且，硬膜外分娩镇痛增加了产时发热与产程线性回归线的相关系数，提示硬膜外分娩镇痛促进了与产程相关产时发热的发生。本研究结果与文献中硬膜外分娩镇痛有延长产程并增加产时发热风险的报道一致，并进一步表明硬膜外分娩镇痛增加产时发热的风险并不完全依赖产程的延长，其中的机制仍有待进一步探索。

本研究已通过倾向性评分匹配对上述混杂因素进行了组间平衡。

除此以外，产程中可能增加产时发热风险的易感因素包括硬膜外分娩镇痛、产程延长和催产素的使用。

本研究中硬膜外分娩镇痛增加产时发热的RR为4.12，与文献报道相一致。另外，既往研究还表明，预防性应用抗生素对降低产时发热发生率无效，但糖皮质激素可降低产时发热发生率。提示硬膜外分娩镇痛相关的产时发热的发生机制可能是非感染性的，然而，其潜在的机制目前仍不明确，并且在临床工作中，感染性发热与非感染性发热很难相互鉴别。

既往研究已证实产时发热与母婴不良结局具有相关性。本研究结果表明，在产时发热的产妇中，硬膜外分娩镇痛并不额外增加产妇的器械助产发生率和产后出血发生率，也不影响新生儿1 min、5 min Apgar评分。然而Ward和Caughey的报道认为，在产时发热的产妇中，硬膜外分娩镇痛与较高的产后出血发生率和较低的新生儿脓毒血症发生率相关。造成结果不同的可能原因是Ward和Caughey的研究人群包括了早产和产程中转剖宫产的患者。目前，临床上仍无法区分硬膜外分娩镇痛相关发热的母婴不良结局与其他原因导致的发热相关的母婴不良结局。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为非随机化的观察性研究，可能存在潜在的选择性偏倚，因此研究结论仍需要进一步的前瞻性研究进行验证；其次，本研究中产程的起点为规律宫缩，在既往研究的报道中，产程的起点有规律宫缩、宫颈扩张至4 cm、进入待产室、产妇要求分娩镇痛、研究入组后开始随机化等；另外，目前绒毛膜羊膜炎的诊断标准中包括产妇体温>38 ℃，但产时发热的定义仍没有统一的国际标准，文献报道的体温标准包括37.5 ℃、37.8 ℃和38 ℃等，本研究采用了37.5 ℃。因此，本研究得到的有关产时发热发生率与产程时长的线性方程应谨慎使用。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R