柔红霉素、阿糖胞苷，肾功能不好时需要减量吗？

患者肌酐清除率29ml/min

用于治疗恶性疾病的药物可导致多种肾病及电解质紊乱，包括常规的细胞毒性药物、分子靶向药物(利用导致癌症进展的分子异常)以及免疫治疗药物。这些药物都可通过不同机制影响肾小球、肾小管、肾间质组织或肾脏微血管系统，临床表现可能为无症状的血清肌酐升高和电解质紊乱，也可能为需要透析的急性肾损伤（急性肾损伤，AKI）。

肾脏也是许多抗肿瘤药及其代谢产物的主要消除途径，肾功能不全可导致药物排泄和化疗药物代谢延迟，以及全身毒性增加。许多药物在肾功能不全的情况下需要调整剂量：

阿糖胞苷 — 阿糖胞苷用于治疗急性白血病，鞘内给药用于脑脊膜白血病的治疗和预防。该药主要以非活性代谢产物的形式随尿液排泄。阿糖胞苷的美国处方信息（United States Prescing Information）未提供肾功能相关剂量调整的指南。但其他相关指南建议，在接受大剂量阿糖胞苷的患者存在肾功能不全时应减量，例如将剂量从3g/m2减至2g/m2或给药频率从每12小时1次调整为每24小时1次。加拿大安大略癌症治疗中心（Cancer Care Ontario）的指南建议CrCl<60mL/min时需要减量。阿糖胞苷在透析患者中尚未得到充分研究。

蒽环类药物及相关药物 — 已知柔红霉素和多柔比星等蒽环类药物可引起肾病综合征，其肾脏病变符合微小病变肾病、局灶性节段性肾小球硬化非特异型（未另行指定，NOS）或塌陷性肾小球病。此外，聚乙二醇化多柔比星脂质体与肾脏TMA、肾病综合症和AKI相关。

多柔比星、表柔比星、米托蒽醌、柔红霉素及这些药物的主要代谢产物主要通过胆汁排泄，其次通过尿液排泄。虽然Aronoff推荐对肾衰竭患者不减少表柔比星或其他蒽环类的剂量，但也有不同观点：

●美国处方信息推荐，对重度肾损害（血清肌酐>5mg/dL）患者考虑降低表柔比星（表柔比星）剂量，对血清肌酐>3mg/dL的患者使用柔红霉素（柔红霉素）时减量50%。

●加拿大安大略癌症治疗中心（Cancer Care Ontario）的指南推荐，肌酐高于正常上限（上限为normal， ULN）两倍时，表柔比星和柔红霉素均减量50%。

虽然相关经验有限，但有学者建议对血液透析或腹膜透析患者无需调整多柔比星或表柔比星剂量，并且应在血液透析之后给药。

——摘自uptodate 临床顾问

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