盐敏感性高血压管理的中国专家共识2023

一、盐敏感性高血压的病因和病理生理机制

盐敏感性高血压的发生由遗传性或获得性因素所致。遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。获得性因素包括增龄、胰岛素抵抗、糖皮质激素过量、早产儿及低出生体重等。盐敏感性高血压由多因素（肾脏机制、血管机制、中枢机制、胃肠道机制及胰岛素抵抗等）共同造成，是一种通过升压来降低盐负荷的病理生理状态。

1、病因

1.遗传因素：遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。多年来，盐敏感性候选基因的筛选多集中在与钠离子的膜转运、钠代谢异常以及肾排钠障碍等有关的基因上，如肾脏上皮钠通道、氯离子通道Ka、钠/钙交换体、WNK缺乏赖氨酸蛋白激酶1、血清和糖皮质激素诱导蛋白激酶1、瞬时受体电位香草酸亚型1（transient receptor potential vanilloid-1，TRPV1）以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）、内皮型一氧化氮合酶/一氧化氮（endouthelial nitric oxide synthase/nitric oxide，eNOS/NO）系统、交感神经系统组分、APELIN-APJ系统、激肽释放酶-激肽系统、多巴胺能系统等。迄今在啮齿动物模型中已发现有近百个基因与盐敏感有关。目前尚缺乏公认的与人类盐敏感性高血压直接相关的致病基因证据。

2.获得性因素：获得性盐敏感性或盐敏感性高血压是血压调节机制在外部因素影响下发生紊乱，不能有效排出钠离子时的一种病理生理现象，可在诱发因素去除或病理生理机制被纠正后消失或减弱。肾脏结构和功能的损害可能是盐敏感性高血压发病的基础。有研究认为，早产儿及低出生体重儿由于肾脏发育缺陷，造成结构和功能异常，在生命后期，肾脏缺陷引起水钠潴留。多数学者认为，后天肾脏微损伤造成的肾脏微观结构以及信号转导改变也可能是盐敏感性高血压的发病机制之一。此外，年龄增长、胰岛素抵抗及糖皮质激素过量等因素也可导致获得性盐敏感。临床上，血压的升高会进一步损害肾脏功能，这一恶性循环的发生是形成盐敏感性高血压的重要条件。肥胖和高龄人群、糖尿病、嗜铬细胞瘤及妊娠高血压患者多为获得性盐敏感者。

2、病理生理机制

钠的排泄和潴留受多种因素调控，是盐敏感性高血压病理生理学的重要基础，盐敏感性高血压的形成机制还在不断探索之中。

1. 肾性机制：盐摄入量增加会促进细胞外液量的增加，并增加心输出量。盐敏感个体对盐摄入表现出异常的肾脏反应，由于交感神经系统的异常过度反应和肾素-血管紧张素轴的抑制减弱，肾脏通过重吸收保留了大部分盐。肾脏在盐敏感性高血压的发病机制中非常重要。基础研究发现，肾脏钠、钾代谢离子通道和调控基因以及其突变会引起高血压及相关综合征。临床研究中，当受试者血压逐渐升高，其血浆肾素与盐摄入量之间呈负相关。肾素反应迟钝可能是盐敏感性高血压患者血压变化规律异常的原因。钝化的肾素-血管紧张素系统是盐敏感性高血压的表型特征之一。

2. 血管机制：盐敏感者存在血管内皮功能失调，主要表现在盐负荷后内源性一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）未能上调，导致NO适应性代偿生成不足和eNOS抑制剂非对称性二甲基精氨酸合成过量，造成NO合成受抑制，发生内皮依赖性血管舒张功能障碍，最终导致血压升高，该机制参与盐敏感性高血压的形成。

3.中枢机制：中枢神经系统在盐敏感性高血压发生、发展中也发挥重要作用。目前主要有以下几种可能机制：（1）慢性高盐摄入使延髓头端腹外侧区及交感神经调节环路兴奋性增强；（2）中枢醛固酮-盐皮质激素受体-上皮钠通道-哇巴因-Na+/K+-ATP酶（aldosterone-mineralocorticoid receptor-epithelial sodium channel-“ouabain”-Na+/K+-ATPase，ALD-MR-ENaC-“ouabain”-Na+/K+-ATPase）通路对脑脊液钠离子（cerebrospinal fluid Na+，CSF Na+）的调节作用；（3）高盐通过活性氧簇-Ras相关的C3肉毒素底物1-盐皮质激素受体（reactive oxygen species-ras-related C3 botulinum toxin substrate1-mineralocorticoid receptor，ROS-Rac1-MR）通路介导血压升高；（4）高盐影响下丘脑脑室旁核-G蛋白（paraventricular nucleus of hypothalamus-Gαq，PVN-Gαq蛋白）通路介导的精氨酸加压素功能紊乱和钠水潴留。

4.胰岛素抵抗：盐敏感性高血压患者与普通高血压患者相比更易患胰岛素抵抗，与血压水平独立相关。胰岛素对肾小管钠重吸收、交感神经活动或血管重构的刺激作用可能促进盐敏感性高血压的发展。

5. 胃肠道机制：摄盐的喜好性与外周和中枢盐味觉变化有关，高血压患者的盐味觉阈值偏高及对高盐的厌恶反应受损使其摄盐增加，肠道的钠氢交换体3和钠糖共转运子异常可导致盐吸收增加。

3、病理生理特点

1. 与盐不敏感者相比，盐敏感者肾脏的压力-利尿钠曲线斜率呈下降趋势，近曲小管重吸收钠增加，肾脏排钠延迟。此外，减低排钠型与增强排钠型盐敏感者相比，前者具有盐负荷后血浆肾素活性不被抑制、肾排钠减少、肾皮质有效血浆流量无相应增加以及血压反应增强的特点。

2. 盐敏感者存在不同程度的胰岛素抵抗现象，这将会引起交感神经系统过度激活以及肾脏钠重吸收增加。

3. 盐敏感者交感神经系统活性增强，血压的应激反应性增强，血浆去甲肾上腺素的水平明显增高。进行冷加压试验时可发现，盐敏感者前臂血管阻力明显增高。

4. 细胞膜钠离子转运异常：对血压偏高及血压正常的青少年进行随访发现外周血细胞的多种膜离子转运异常，包括盐敏感离子通道激活、TRPV1、转化受体电位阳离子通道/亚家族C/成员3、上皮钠通道（epithelial sodium channel，ENaC）等转运的异常。这些细胞膜钠离子转运异常，导致细胞内钠和钙离子浓度增加，与血压升高相关。这在盐敏感性高血压患者盐负荷后尤为明显。

5. 盐敏感者体内氧化应激水平增强，炎症激活。

6.内皮功能受损：盐敏感者的肱动脉扩张性和血流变化率均显著低于盐不敏感者，存在血管内皮功能障碍；盐敏感者脉搏波传导速度增快，血管舒张反应及血压依赖性血管舒张反应减低，内源性NOS抑制剂合成增加。

二、盐敏感性高血压的临床特点

盐敏感性高血压患者临床特点包括：

（1）盐负荷后血压明显升高；

（2）血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；

（3）靶器官损害出现早；

（4）血压的应激反应增强；

（5）血管内皮功能受损及胰岛素抵抗表现等［1］。

1. 高盐摄入后血压明显升高：盐敏感者在盐负荷或高盐摄入后血压上升幅度较盐不敏感者大，而在给予低盐饮食、限制盐的摄入量或利尿缩容后血压可显著降低。

2. 血压变异性大：盐敏感性高血压患者的血压昼夜节律性发生改变，呈典型的“非杓型”变化，即在高盐和低盐摄入时均表现为夜间血压下降不明显，24 h血压波动曲线的夜间谷变浅或消失，甚至夜间血压高于白天。短时血压变异性分析显示，无论收缩压还是舒张压，盐敏感者血压变异性均大于盐不敏感者。

3. 血压的应激反应增强：对盐敏感者进行精神激发试验和冷加压试验后，其血压的增幅明显高于盐不敏感者，持续时间也较长。

4. 高血压控制难度大：盐敏感性高血压患者常伴有水钠潴留，胰岛素抵抗等临床现象，血压控制难度大。

5. 靶器官损害出现早：盐敏感性高血压更易出现血管、心、脑、肾等靶器官损害，且进展较快，程度更严重。盐敏感者无论高血压或是血压正常者，均更易出现肾脏损伤，尿微白蛋白排泄量、左心室重量均明显高于盐不敏感者，远期生存率也明显低于盐不敏感者。

6. 存在胰岛素抵抗：盐敏感者往往伴有胰岛素抵抗表现，特别在盐负荷情况下，盐敏感者的血浆胰岛素水平较盐不敏感者明显高，胰岛素敏感性指数降低，常伴发糖、脂代谢紊乱。同时，在2型糖尿病和/或代谢综合征患者中，无论其肾功能如何，血压的盐敏感性均增强。

三、盐敏感性高血压防治管理的建议

对普通人群倡导低盐饮食，限制过多盐的摄入；对高血压患者提倡对盐限入促排，减少高盐的危害。 

1.限盐是盐敏感性高血压防治的关键。在生命的任何阶段限盐都能带来获益，从婴幼儿阶段开始即应养成低盐饮食习惯。 

2. 补充钾离子、钙离子摄入以及低钠替代盐的应用也是行之有效的措施。长期限盐干预需兼顾钾、钙的变化对血压和心血管健康的影响。在日常生活中，可以适当补充含钾量、含钙量高的食物。含钾量高的食物包括豆类制品、海产品、坚果类、深绿色蔬菜等。含钙量高的食物包括奶类和奶制品、豆类和豆类制品、深绿色蔬菜等。 

3.改善盐敏感性的获得性因素，如胰岛素抵抗、糖皮质激素过量、早产儿及低出生体重等。 

4.在临床中应识别盐敏感性高血压患者并对摄盐量较高者（>12 g/d）优先选用包含利尿剂的联合治疗。 

5.摄盐行为的干预。近几十年侧重强调减少盐的摄入，但结果并不理想。减盐的根本目的是防止高盐带来的危害，因此，促进潴留的盐从机体排泄更易实现。对普通人群建议多用具有利尿和利钠作用的食品，比如冬瓜、黄瓜、丝瓜、番茄、白萝卜、韭菜、苦瓜等。而对高血压患者应优先选用与利尿剂联合的降压治疗方法。对难以改变高盐膳食行为的人群，可建议食用富含钾、钙等的食物以对抗高盐的作用，或用一些能增加对盐的感知的调味品以减少摄盐（如辣），或食用苦瓜以增加对高盐的厌恶反应。因此，建议人群层面的减盐策略应倡导“限入促排，多措并举”原则。

6.利用网络手段推广减盐措施有较好的效果。 

1、限盐管理的目标（表2）

各国指南对盐摄入量的建议集中在5~6 g/d。

建议在遵循指南的前提下，减盐应重点聚焦于摄盐量>12 g/d的人群，通过不断实践以建立符合国人的盐摄入量达标值。

2、限盐管理措施

针对我国膳食高盐的特征，应采取综合的干预措施进行限盐。

限盐生活方式干预

1健康宣教

提高全民限盐意识：加强餐厅、食堂、航班、列车、外卖及家庭主妇的限盐主体责任

提高食品加工商的限盐社会责任：动员全社会食品制造、餐饮行业广泛参与，降低盐添加，标示高盐产品等

全生命周期限盐：限盐从婴幼儿阶段开始

利用App网络手段推广减盐措施：利用手机App进行限盐健康宣教，查询每日主要食品含盐量

2低盐膳食

减少食物烹饪中加入的盐：每人每天摄入盐不超过6 g（1个啤酒瓶盖取胶垫后装满食盐相当于6 g）

尽量避免高盐半成品和调味品：如榨菜、咸菜、黄酱、腌菜、腌肉、辣酱等

避免摄入过多加工类食物中隐形盐：如加工肉制品（如火腿肠等）、挂面、薯片等

充分利用辣椒或醋、柠檬汁、苹果汁、番茄汁等各种酸、辣、甜味来增添食物味道

3补钾

增加钾的摄入可以促进钠的排泄：增加含天然钾丰富的水果、蔬菜和其他食物的摄入

4适度补钙

补充钙的摄入可增加尿钠排泄：建议日常生活适度提高牛奶及奶制品、豆类及豆制品的摄入量

5低钠替代盐

提高钾/钠比例

3、低钠替代盐的应用和推广

推荐使用低钠替代盐，提高饮食钾/钠比例是限盐之外高血压防治的另一重要策略。

4、摄盐量评价方法（表5）

盐阈测定法，膳食调查法及尿钠测定法。在临床中可以选择适当的盐摄入量测量方法评估限盐效果。

5、限盐应该注意的问题

限盐的降压效应存在个体差异，人群中个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，而且血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别在高血压患者中。

限盐要兼顾其他营养成分的均衡。有证据表明，钠与其他许多阳离子及阴离子，尤其与钾、钙、氯等有交互作用，在调控和维持血压稳定中发挥着重要作用。因此，长期限盐干预要考虑到钠以外其他营养成分的变化对血压和心血管健康的影响。对于肾功能不全的患者，补钾要谨慎。

来源：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 盐敏感性高血压管理的中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(4): 364-376.

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