自身免疫性脑炎的诊断标准:抗体阴性自免脑诊断标准的有效性和缺陷

在朋友圈看到了一位大咖分享的这篇文献，对自免脑炎的认识提升带来了两个始料未及的后果--误诊的增加，抗体阴性自免脑炎诊断标准的滥用！特来分享一下这个2023年Josep Dalmau, Francesc Graus最新发表的Personal View！

对自身免疫性脑炎认识的提高导致了两个意想不到的后果:误诊的高频率和对抗体阴性疾病的诊断标准的不当使用。误诊通常有三个原因:首先，不遵守报告的临床要求，将疾病视为可能的自身免疫性脑炎;第二，脑MRI和脑脊液对炎症变化的评估不足;第三，缺乏或限制使用脑组织分析，同时使用基于细胞的分析，只包括一个狭窄的抗原范围。对于可能的自身免疫性脑炎和可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的诊断，临床医生应遵守已公布的成人和儿童标准，特别注重排除其他疾病。此外，对于可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的诊断，脑脊液和血清中缺乏神经抗体应得到充分证实。神经抗体检测应使用组织分析和基于细胞的分析，包括广泛的抗原。在专门中心进行的活神经元研究可以帮助解决有关综合征-抗体关联的不一致。准确诊断可能的抗体阴性自身免疫性脑炎将识别具有相似综合征和生物标志物的患者，这将为未来评估治疗反应和结果提供同质人群。

Introduction

在过去的20年里，自身免疫性脑炎综合征已经从几乎不为人所知转变为快速进行性记忆缺陷、精神状态改变和伴有或不伴有局灶性神经症状或癫痫发作的精神改变患者的主要鉴别诊断之一。这些疾病的多样性和复杂性，以及症状与大脑感染性和其他炎症性疾病的相似性，使得神经(神经元和神经胶质)抗体测定成为诊断方法的中心。此外，与不同合并症相关的神经抗体，如存在全身性肿瘤，可以帮助制定治疗方法并帮助预后。神经抗体检测在自身免疫性脑炎诊断中的核心作用是不可否认的，但不加区分地使用检测和对结果的误解是这种方法的缺点。这些问题导致自身免疫性脑炎误诊的增加，以及血清阴性或抗体阴性的自身免疫性脑炎病例的增加。仔细阅读这些病例报告会发现，在许多情况下，抗体调查是不完整的，或者诊断标准不符合或应用不一致。此外，通过缺乏生物标记物(如神经抗体)来定义一类疾病，往往会导致包括多种不同的疾病。

在本个人观点中，我们首先着眼于自身免疫性脑炎诊断高度依赖抗体检测的后果，并概述了已报道的标准和最常见的误诊原因。

我们还回顾了抗体阴性自身免疫性脑炎的类别，包括目前的诊断挑战，最常见的误诊原因，以及未来改善诊断和治疗的方向。

Criteria and algorithm for diagnosis of autoimmune encephalitis  自身免疫性脑炎的诊断标准和算法

2016年，对抗体检测的日益依赖和自身免疫性脑炎误诊的程度导致发表了一份立场文件，其中描述了自身免疫性脑炎诊断临床方法的发展。虽然这份手稿通常被称为Graus标准，但它主要集中在自身免疫性脑炎的鉴别诊断上，辅助诊断算法包括一些疾病的诊断标准。发表立场文件的另一个原因是抗体结果的周转时间长，这往往导致治疗延误。这种延迟特别令人担忧，因为研究表明，自身免疫性脑炎的预后取决于早期治疗。因此，该诊断算法的主要目标是促进自身免疫性脑炎的临床识别，以支持在不等待抗体结果的情况下开始免疫治疗。

在应用诊断算法之前，怀疑患者患有自身免疫性脑炎的三个最低要求包括:首先，亚急性发作(<3个月)的记忆缺陷，精神状态改变或精神症状;第二，一种或多种新的局灶性中枢神经系统缺陷、不明原因的癫痫发作、脑脊液多细胞症或提示脑炎的MRI表现;第三，合理排除替代疾病(Panel 1)。如果满足这三个要求，则应使用基于常规临床、放射学和脑脊液研究的算法对患者进行自身免疫性脑炎不同亚型的临床评估。这些试验的结果指导临床医生鉴别诊断边缘脑炎、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)和其他脱髓鞘疾病、抗inmda受体脑炎、Bickerstaff脑干脑炎和桥本脑病。对于每一个这些疾病，制定或调整了具有可能或确定证据水平的个别标准，以促进其临床识别。

对于某些自身免疫性脑炎亚型，需要存在神经抗体，以便将疾病归类为明确的(例如，抗nmdar脑炎)。由于以下一个或多个原因，自身免疫性脑炎的其他亚型可被归类为没有抗体检测的明确疾病:首先，在发现抗体(例如，ADEM)之前就制定了相应的标准;其次，这种疾病可以在有或没有抗体的情况下发生(例如，ADEM有或没有髓鞘少突胶质细胞糖蛋白[MOG]抗体);最后，明确的临床和放射学特征足以确定自身免疫性脑炎的分类(例如，边缘脑炎)。然而，神经抗体检测为边缘脑炎的亚分类(抗lgi1、抗gabab受体、抗ampa受体、抗hu、抗ma2、抗ak5或其他)提供了重要信息，这对治疗、预后和合并症的识别具有重要意义。

临床算法旨在识别快速进展的自身免疫性脑炎(<3个月)患者，这些患者需要及时治疗，而无需等待抗体结果。因此，如果自身免疫性脑炎的症状持续时间较长(例如，一些患有抗lgi1、抗caspr2或抗dppx脑炎的患者)，或者在发病时出现孤立性癫痫发作或精神病，那么在考虑快速进展的疾病为可能的自身免疫性脑炎时，可以忽略这三个最低要求。然而，在那些拖延的表现中，临床和临床旁评估(MRI, EEG或CSF)和抗体研究应最终导致诊断。然而，在遵循临床算法考虑了所有诊断可能性之后，一些患者可能仍然没有明确的诊断。如果符合诊断标准，这些患者可归类为可能的抗体阴性自身免疫性脑炎(图2)。

Panel1：症状提示可能为自身免疫性脑炎的患者的排除标准

中枢神经系统感染(单纯疱疹病毒性脑炎、人疱疹病毒-6型脑炎、神经梅毒、惠普尔病、HIV)

感染性脑病

covid -19后病情*

代谢性脑病

药物毒性†

化疗、多种药物治疗导致的脑雾*

首发精神病和精神疾病

功能性神经疾病*

肌痛性脑脊髓炎或慢性疲劳综合征*

肿瘤疾病(主要是胶质瘤和淋巴瘤)

脑血管疾病，主要是血管炎

克雅氏病

快速进行性神经退行性疾病*

癫痫性疾病

风湿病(如系统性红斑狼疮、结节病、或Sjögren 's综合征)

克莱恩-莱文综合征•雷耶综合征(儿童)

线粒体疾病

先天性代谢错误(儿童)

面板改编自参考资料9。*根据Graus及其同事的立场文件改编或添加到小组中。9†包括:使用非法药物，处方药的直接神经毒性作用或通过诱导癫痫发作，后路可逆性脑病，特殊反应(如抗精神病药恶性综合征)，药物相互作用(如血清素能综合征)，药物停药，嵌合抗原受体t细胞治疗并发症，如免疫效应细胞相关神经毒性综合征;免疫检查点抑制剂的一些并发症。

Panel2：可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准

1.快速进展(<3个月)工作记忆缺陷(短期记忆丧失)、精神状态改变或精神症状

2.排除明确的自身免疫性脑炎综合征(边缘脑炎、急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff’s 脑干脑炎)

3.血清和脑脊液中缺乏明确特征的自身抗体，并且至少以下两种*:•MRI异常提示自身免疫性脑炎†•脑脊液多细胞症，脑脊液特异性寡克隆带，或脑脊液IgG指数升高†•脑活检显示炎症浸润，排除其他疾病(如血管炎或肿瘤)

4.合理排除其他原因(表)

面板改编自参考资料9。*对于儿科患者，只需要一个特征。13†一些遗传性线粒体和代谢疾病可表现为对称或不对称的MRI异常，并伴有类似获得性自身免疫性疾病的脑脊液炎症改变.

Considerations when using the clinical algorithm and diagnostic criteria of autoimmune encephalitis  使用自身免疫性脑炎的临床算法和诊断标准时的考虑

临床算法和诊断标准的有用性得到了广泛使用的认可，并发表了几项验证性研究。但是，为了避免误诊和不必要的治疗，应牢记四点注意事项。首先，满足可能的自身免疫性脑炎的三个最低要求对于减少误诊至关重要。在一项对107例被误诊为自身免疫性脑炎的患者进行的回顾性、多中心、观察性研究中，如果执行了前两个要求，77例(72%)诊断错误是可以避免的，其余大多数诊断错误是可以避免的.如果考虑到第三个要求，就可以避免误诊。最常见的误诊是，在有慢性症状(>3个月)而脑MRI或脑脊液没有炎症改变的患者中，认为是自身免疫性脑炎。

其次，可能存在自身免疫性脑炎的三个要求不应作为单独的标准。这些标准仅代表了被认为是潜在自身免疫性脑炎的疾病的最小临床特征。因此，需求旨在根据算法的鉴别诊断选择需要进一步调查的患者。

Table：抗体阴性自身免疫性脑炎的鉴别诊断

DSM-5=精神疾病诊断和统计手册5.FLAMES=FLAIR-抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)相关脑炎伴癫痫发作的高信号病变。GABAAR=GABAA受体。北欧=新发的难治性癫痫持续状态。PANDAS=与链球菌感染有关的儿科自身免疫性神经精神障碍。PANS=儿科急性起病神经精神综合征。*包括中枢神经系统的原发性肉芽肿性血管炎，以及与脑淀粉样血管病变相关的炎症。†还考虑其他全身性炎症性疾病(如抗磷脂综合征、结节病和IgG4相关疾病)。

儿童的鉴别诊断

第三，针对神经元表面抗原的抗体检测应包括CSF分析和两种技术(即脑免疫组织化学和基于细胞的测定)。在已知的16种神经元表面抗体中，只有两种未被脑免疫组化很好地鉴定(即多巴胺2受体[D2R]和甘氨酸受体)。当CSF抗体状态未知或呈阴性时，自身免疫性脑炎常被误诊。关于抗LGI1脑炎，认为这些抗体在血清中比在脑脊液中更频繁出现的观点是不准确的，这种观点源于基于细胞的检测结果，在脑脊液中敏感性较差。当用脑免疫组织化学和基于细胞的检测检测LGI1及其相互作用蛋白(如ADAM23.34)共同表达时，几乎所有抗LGI1脑炎患者的脑脊液中都有抗体。MOG抗体在血清中的出现频率高于csf。这些抗体与脱髓鞘疾病(如ADEM、脊髓炎和视神经炎)和无白质脱髓鞘证据的皮质性脑炎有关。在典型或典型综合症的情况下，如面肌张力障碍发作，或满足抗nmdar脑炎的所有临床标准，确定预期抗体(LGI1或NMDAR)用一种技术应该足够了。这种方法对于这两种明确的综合征是合理的，但在这些情况之外，抗体的确认应该至少使用两种技术。在对误诊为自身免疫性脑炎的患者进行的回顾性观察研究中，半数(53/105)的误诊是由于血清检测和对结果的误解，这为脑脊液抗体检测和两种技术的使用提供了支持。相比之下，91个诊断错误中只有7个(8%)发生在脑脊液抗体检测中。此外，在同一项研究中，如果脑脊液进一步用脑免疫组织化学检查，如果排除了临床无关的抗体(例如，没有LGI1或CASPR2特异性的电压门控性钾通道[VGKC]抗体，或者双阴性的VGKC抗体)，7个误诊中的6个可能已经被避免。

图:抗mglur5脑炎的诊断图为图3中报告的患者的抗体诊断试验。

(A)使用患者脑脊液对大鼠脑进行免疫组化;(B)不含神经抗体的对照样本脑脊液:患者脑脊液产生神经样免疫染色，提示靶抗原在细胞表面。相比之下，对照脑脊液不与大脑发生反应。在以表达mGluR5的HEK293细胞为基础的细胞试验中，患者脑脊液与表达mGluR5的细胞发生反应(绿色;C);一种针对mGluR5的商业单克隆抗体识别出相同的细胞(D中红色)。反应性的共定位(C, D)显示在e中。类似的一组图(F - h)显示对照脑脊液不与mGluR5 (F)发生反应。在培养的大鼠海马神经元中，患者的脑脊液(I)而不是对照脑脊液(J)与活神经元表面发生反应。(C-J) 4′，6-二氨基-2-苯基吲哚显示细胞核

第四，并不是所有的神经抗体都具有相同的诊断价值。具有临床相关性的抗体与特定症状相关(有时定义新疾病)或具有致病效应。其他抗体在临床和病理上无关，例如双阴性VGKC抗体。通过回顾研究说明了由于忽视抗体-综合征特异性而产生的问题的例子，其中脑炎患者和NMDAR抗体或双阴性VGKC抗体包括在同一队列中，从而得出结论，血清阳性和血清阴性患者的症状彼此相似。鉴于这些VGKC抗体的靶标是细胞内的，鲜为人知，并且没有临床意义，将这两组患者结合在一起的研究设计很难得出任何确定的结论。

自身免疫性脑炎和其他自身免疫性中枢神经系统疾病患者的甲状腺抗体频率与其他诊断患者或健康人没有什么不同。在一项回顾性的单中心观察性研究中，144名疑似桥本氏脑病和甲状腺抗体的患者中，有39人(27%)最终被诊断为自身免疫性中枢神经系统疾病(其中36人被诊断为自身免疫性脑炎)。因此，检测这些抗体不支持神经疾病的自身免疫原因，不应用于实施免疫治疗。这些发现是在报告了自身免疫性脑炎的诊断算法后描述的，并支持从关于启动免疫治疗的决策树中省略桥本脑病的论点。

还有另一类细胞内和细胞表面抗体，其抗体阳性的解释因两个问题而变得复杂。一个是如果检测血清(即胶质纤维酸性蛋白[GFAP]和甘氨酸受体抗体)或如果使用商业检测(即YO、ZIC4和SOX1)，则阳性结果的频率没有临床意义。另一个问题是当不考虑截止抗体值时，疾病特异性低到中等。这些抗体中最常见的是针对谷氨酸脱羧酶65(GAD65)的抗体，这种抗体出现在8%的健康人中。只有高GAD65抗体滴度，特别是鞘内合成的证明，才支持相关神经疾病的自身免疫原因。

Definition of antibody-negative autoimmune encephalitis

抗体阴性自身免疫性脑炎的定义

大多数关于自身免疫性脑炎定义和标准的报道都集中在抗体阳性的病例上，但对没有神经抗体的疑似自身免疫性脑炎患者的描述正在增加。这些病例通常被描述为血清阴性自身免疫性脑炎，但由于两个原因，这个术语没有很好地定义并且不准确。首先，该术语不能明确CSF是否已被检查;这一点很重要，因为如果CSF为阴性，血清中神经抗体的临床意义就会降低特异性。此外，神经抗体只能发生在脑脊液中(如NMDAR和GFAP)。在大多数报告中，“血清阴性自身免疫性脑炎”一词不准确的。第二个原因是诊断试验中包含的抗体数量少或抗体范围不明。因此，标准诊断panel中未包括的抗体介导的脑炎患者可能被认为是血清阴性或被误诊为另一种疾病(小组3)。例如，在对404个样本(222个血清，182个脑脊液)的回顾性评估中，通过脑免疫组化检测，包含6种神经元表面抗原的基于商业细胞的测定在163个(40%)样本中显示阳性结果。其余241份(60%)样本均为阴性。当这241个阴性样本用基于研究(非市售)的细胞检测(包括12种神经表面抗原)重新评估时，42个(17%)样本呈阳性，21个(9%)样本具有原始检测中未包含的抗原抗体，其余21个(9%)样本具有原始检测中包含的抗原抗体(假阴性结果)。因此，在没有广泛的抗体检测的情况下，被认为是血清阴性的人群的队列研究包括抗体阴性和抗体阳性(但不包括在测试中的抗体)的病例，导致混合的研究人群不能提供信息数据。

血清阴性自身免疫性脑炎一词的使用因病例而异，这取决于临床和抗体研究的全面性，并且由于某些诊断试剂盒中抗体选择范围狭窄而发展起来。更准确地说，这些病例的定义是抗体阴性自身免疫脑炎，并应在已发表的工作中列出所检测的抗体和样本类型(血清或脑脊液)。

Considerations about the diagnosis of antibodynegative autoimmune encephalitis

抗体阴性自身免疫性脑炎诊断的注意事项

抗体阴性自身免疫性脑炎包括两种疾病亚群。一类脑肽表现为临床或放射学综合征，如边缘脑炎、ADEM和Bickerstaff’s脑干脑炎。这三种疾病也可与神经抗体一起发生，例如，边缘脑炎的抗lgi1或其他抗体，ADEM的抗mog,和Bickerstaff’s脑干脑炎的抗GQ1b。6检测到GQ1B抗体，可明确诊断为Bickerstaff’s脑干脑炎;  然而，对于边缘脑炎和ADEM的明确诊断，不需要抗体的存在或不存在。相反，对于这两种疾病，抗体状态和抗体类型提供了不同的临床和预后关联。例如，在一项对163名边缘脑炎患者进行血清和脑脊液检测所有已知神经抗体的研究中，12名患者(7%)没有抗体。这些患者有孤立的或主要的短期记忆丧失，很少有癫痫发作(1例患者[8%])，与伴有抗神经元表面抗原抗体的边缘脑炎患者(即>80%有多种症状和癫痫发作)相比，这些是非典型特征。5名患者(42%)发现了潜在肿瘤，这与一些免疫亚群(即抗lgi1患者中<5%有肿瘤)也有很大不同。尽管缺乏抗体，6名患者(55%)对免疫治疗有反应。

另一类抗体阴性的自身免疫性脑炎更难诊断，因为没有明确的综合征报道。这类病例被归类为可能的抗体阴性自身免疫性脑炎(图2)。诊断标准需要在三种检查中至少两种有炎症改变的证据，即脑脊液分析、脑MRI和脑活检。相比之下，报道的儿科患者可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准只需要一次检查的炎症改变。目前，还没有验证性研究来阐明两种方法(一种或两种带有炎症变化的试验)中哪一种对免疫治疗的反应具有最佳的预测价值。然而，对符合可能的抗体阴性自身免疫性脑炎标准的患者进行彻底的描述是很重要的，这样可以识别出可能具有不同综合征、合并症和对治疗反应和结果的生物标志物的临床同质患者组。

在可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准中，第四个标准——与排除其他疾病有关——非常重要(图2)。一个全面的替代诊断列表是理想的，但不切实际。表中列出了较常见的诊断。在对可能的自身免疫性脑炎进行初步调查时，应排除其中一些疾病(小组1)，但当考虑诊断可能为抗体阴性的自身免疫性脑炎时，重新检查这些疾病很重要。应根据患者的年龄对疾病进行优先排序。需要考虑儿童和青少年的遗传疾病(白质营养不良和线粒体疾病)，而在成人中，克雅氏病和原发性中枢神经系统淋巴瘤的不典型表现通常是自身免疫性脑炎的模拟。

有三种疾病与神经表面抗体相关，在可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的鉴别诊断中经常被忽视。第一种是抗gabaa受体脑炎，发生在儿童和年轻人中，并与脑mri中明显的癫痫发作和多个液体减弱反转恢复病变相关。第二种是抗iglon5疾病，通常影响60岁以上的人群，在约25%的病例中以亚急性病程进展，可模拟自身免疫性脑炎。这两种疾病的患者可能被误诊为抗体阴性的自身免疫性脑炎，因为大多数临床实验室没有检测GABAA受体和IgLON5抗体。第三种疾病是与MOG抗体相关的皮质性脑炎。由于这种疾病可能在脑MRI上没有可见的白质病变，因此可能不考虑MOG抗体检测。

鉴别诊断可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的另外三种排除障碍是新发难治性癫痫持续状态(NORSE)、伴链球菌感染的儿童自身免疫性神经精神障碍(PANDAS)和密切相关的儿童急性发作神经精神综合征(PANS)。norse是一种病因和机制不明确的定义不明确的综合征，可能代表多种疾病。由于大多数自身免疫性脑炎病例最初可表现为顽固性癫痫持续状态，因此可能被诊断为NORSE。然而，真正的或隐源性NORSE的诊断取决于排除明确定义的疾病，如自身免疫性脑炎，在这种情况下，没有证据表明存在适应性自身免疫机制。因此，免疫治疗方案的升级，如用于自身免疫性脑炎，很少对隐源性NORSE患者有效。

关于PANDAS和PANS，报告的标准是有用的，但很少得到实施。这两种症状表现为强迫症的突然发作行为可能与抽动、多动或舞蹈样运动(但不是舞蹈病)以及其他神经精神改变有关。精神病不会发生在PANDAS患儿中，尽管pan患儿也可能出现，并伴有食物摄入量的急剧减少。与大多数自身免疫性脑炎不同，PANDAS和PANS与癫痫发作、其他非典型运动、意识水平下降和脑脊液异常无关。在PANDAS和PANS患者中，脑MRI和脑电图通常不显著，但在90%以上的自身免疫性脑炎患者中，脑MRI和脑电图异常(单独或联合)。神经抗体的存在不是PANDAS或PANS诊断标准的一部分。Cunningham Panel是一种诊断小组，评估四种抗体(未用于自身免疫性脑炎)以及患者血清刺激钙/钙调独立蛋白激酶II (CaMKII)的能力。然而，Cunningham Panel既不是标准所要求的，也不是专门针对PANDAS或pan的。免疫调节治疗对这两种疾病的有效性是有争议的。

Misdiagnosis of probable antibody-negative autoimmune encephalitis

可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的误诊

为分析可能存在抗体阴性的自身免疫性脑炎误诊的典型原因，以“血清阴性”或“抗体阴性”和“自身免疫性脑炎”为检索词进行文献综述。本检索确定了30篇论文，其中15篇报告了20例(附录pp 2-3)，其余15篇报告了病例系列或队列(附录pp 4-5)。

在20例病例报告中，最常见的误诊原因是血清阴性病例的选择标准使用不完整。例如，20例血清阴性自身免疫性脑炎患者中有15例(75%)不符合可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的所有标准(Panel2)。20例患者中没有一例检测所有已知的神经元表面抗体，并且只有1例患者提到了脑免疫组织化学和培养细胞的研究。10例患者(50%)在脑脊液或脑MRI中没有炎症异常的证据(患者编号1-10;附录pp 2-3)， 5例患者(25%[患者编号11-15;[附录p 3])仅在一项检查(脑脊液或MRI)中出现炎症异常。在这15例患者中，至少有8例(53%)的临床信息提示有另一种疾病。

剩余5例患者(患者号16-20;附录p3)符合可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准。临床和放射学特征提示一组异质性综合征。有些病人可能有非常罕见但特征明确的抗体。例如，一名患者具有基底神经节脑炎的临床和放射学特征，但未检测D2R抗体。由于这5例患者在脑脊液分析、脑MRI或脑活检中有明显的炎症异常证据，因此与其他15例患者相比，其他非炎症性疾病的可能性更小。

值得注意的是，在考虑所有20例患者时，5例(25%)有一系列症状提示抗nmdar脑炎(1例伴有卵巢畸胎瘤)，另外3例卵巢畸胎瘤的临床特征可能是自身免疫性脑炎。在这8例患者中，应考虑对NMDAR抗体进行假阴性检测。例如，在对404例患者进行回顾性评估时，经脑免疫组织化学检测，发现患者有几种类型的neuropil抗体，该研究中使用的商业检测方法抗原范围很窄。该试验未在一名患者中检测到NMDAR抗体，该患者随后在使用具有更广泛抗原范围的研究性非商业试验时显示脑脊液中有这些抗体。在与抗nmdar脑炎相容的临床综合征但csf抗体阴性的罕见病例中，应考虑在症状发作时出现类似疾病的可能性，如抗gabaa受体脑炎(主要是儿童)或抗神经素-3α脑炎。

在血清阴性自身免疫性脑炎的15个病例系列或队列中(其中8个集中在儿童身上)，6个(40%)系列的脑脊液抗体分析不清楚或没有系统地进行(附录pp 4-5)。关于抗体检测的类型，6个病例报告系列(40%)使用商业检测细胞表面或肿瘤神经抗体。5个病例系列(33%)使用了商业和基于研究的分析(尽管只有两个系列系统地使用了基于研究的分析)。其余4个病例系列(27%)没有提供有关检测类型或检测抗体数量的信息。4个系列采用脑组织分析，其中仅2个系列系统地采用了脑组织分析。在可获得信息的14个系列中的7个(50%)中，抗体阴性的自身免疫性脑炎组包括无脑脊液或MRI炎症异常证据的患者，这大大降低了自身免疫性脑炎的可能性，并建议替代诊断。

在15个病例系列中，有两个特别提到遵循自身免疫性脑炎的诊断算法，显示出相当大的差异。其中一项研究的重点是儿童自身免疫性脑炎，包括103例符合可能的自身免疫性脑炎的三个要求的患者。在这些患者中，21例(20%)患有抗体阳性的明确自身免疫性脑炎(其中19例(18%)患有抗nmdar脑炎)，34例(33%)患有ADEM, 2例(2%)患有桥本脑病。在其余46例患者(45%)中，没有一例符合可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准。其他病例系列包括266名成人患者，他们也符合可能的自身免疫性脑炎的三个要求。在这266例患者中，119例(45%)为抗体阳性的明确自身免疫性脑炎，30例(11%)为抗体阴性的明确自身免疫性脑炎(边缘脑炎或ADEM)， 117例(44%)被认为可能是抗体阴性的自身免疫性脑炎。对于这一亚组患者，没有描述明显的综合征。

两个队列在可能的抗体阴性自身免疫性脑炎病例比例上的差异(儿科队列为0% 15，成人队列为44% )说明了这一自身免疫性脑炎亚群的诊断和分类的根本问题。这些差异不能仅仅用患者的年龄来解释。在另一个在相似时期被诊断为自身免疫性脑炎的成年患者的大型病例系列中，118例患者中只有7例(6%)符合可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准。考虑到这三个病例系列的所有研究者使用相同的诊断算法和临床标准，差异的发现可能反映了所做抗体研究的程度或所考虑的排斥性疾病的范围的差异。在诊断可能抗体阴性的自身免疫性脑炎的病例系列中(44%)，7个组织研究和含有6种抗原的商业测定用于诊断，但没有使用含有更多抗原的研究性测定或活神经元研究进行额外的调查。这些额外的分析包括在另外两个病例系列中，这些病例可能具有抗体阴性自身免疫性脑炎的低频率(0%和6%)。

Proposed steps to refine the diagnostic process

提出改进诊断过程的步骤

如果在诊断过程中采取三个步骤，可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的误诊数量可以大大减少。其中两个步骤是临床步骤，第三个步骤与抗体测试有关。这些步骤将能够创建一个最小的数据集，并使自身免疫性脑炎的研究人群均匀化，以便将来进行联合分析。

第一个建议的临床步骤涉及怀疑可能的自身免疫性脑炎的三个最低要求。虽然这三个要求简单易行，但大多数自身免疫性脑炎的误诊似乎都发生在这一点上;因此，这一临床步骤可以被视为进入鉴别诊断算法的检查点。在三个要求中，合理排除替代疾病是至关重要的(panel1涵盖了大多数这些替代疾病)。重要的是，这三个要求并不是独立的标准。例如，在遵循算法的诊断选项后，最终只能得到三个诊断类别。第一类是明确的自身免疫性脑炎，包括临床已经确定的综合征或与明确的抗体一起发生的综合征(即边缘脑炎、ADEM或抗体阳性疾病)。第二类可能是自身免疫性脑炎，包括在有或没有抗体的情况下可能发生的不太明确的综合征(例如，没有GQ1b抗体的比Bickerstaff’s脑干脑炎和桥本脑病)。最后一类可能是抗体阴性的自身免疫性脑炎，包括无抗体的非确定综合征(即，快速进行性记忆障碍或其他神经和精神改变，伴有中枢神经系统炎症改变的证据;panel2)。

在排除的其他疾病中，新发精神病特别重要，因为这种疾病被误诊为自身免疫性脑炎的频率很高。虽然由精神疾病引起的精神病患者很少出现局灶性中枢神经系统缺陷、癫痫发作或MRI炎症改变，但精神病院脑脊液研究的可及性较差，且NMDAR抗体检测仅在血清中进行时特异性较低，因此在各种精神疾病中都有NMDAR抗体的报道。这些患者-除非脑脊液中有NMDAR抗体或有临床旁改变的证据(脑脊液或MRI炎症改变，或脑电图异常)-应接受常规精神治疗而不进行免疫治疗。

第二个建议的临床步骤涉及到可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的标准。这一步位于自身免疫性脑炎诊断算法的最后，取决于是否存在神经抗体。在这里，合理排除其他疾病是鉴别诊断的关键。其他与自身免疫性脑炎病程或临床表现不同的炎症或自身免疫性疾病(表)应予以考虑。需要特别注意三种抗体相关疾病，它们可能被错误地认为是抗体阴性的自身免疫性脑炎，因为抗体检测要么不可用(例如，GABAA受体或IgLON5抗体)，要么不考虑(皮质脑炎背景下的MOG抗体)。因此，隐源性NORSE、PANDAS和PANS不应被纳入抗体阴性自身免疫性脑炎的范畴。NORSE不太可能是自身免疫性的(尽管先天免疫机制可能涉及)，对于PANDAS和PANS，通常没有炎症表现，疾病机制尚不清楚。

第三步涉及神经抗体测试的优化。在这方面需要改进的一个领域是纳入CSF测试。这种额外的分析将防止那些在CSF中只有抗体的患者被认为是抗体阴性(或血清阴性)。相反，仅在血清中检测细胞表面抗体(即csf阴性)应该是一个错误，这是进一步调查的警告信号，因为这种情况是误诊自身免疫性脑炎的最常见原因。另一个需要改进的领域是对患者的血清和脑脊液进行广泛的调查。然而，对于临床实验室和大多数研究中心来说，全面分析可能是一项艰巨的任务。许多针对细胞内抗原的抗体可以通过一次检测(例如，含有多种抗原的免疫印迹条)来评估，但针对细胞表面抗原的抗体需要对每种抗原进行单独检测(即，对每种样品[血清和脑脊液]进行16种不同的基于细胞的检测)。克服当前测试策略的许多局限性的一种方法可能是将免疫组织化学与啮齿动物脑组织结合起来。如果这项技术应用于脑脊液和血清，大多数针对神经元表面抗原的抗体(除了针对甘氨酸受体和D2R的抗体)和针对神经胶质抗原的抗体(AQP4和GFAP，但不是MOG抗体的一个子集)都可以被鉴定出来。因此，脑脊液和血清样本均为脑免疫组化阴性的患者，在基于细胞的检测中也呈甘氨酸受体、D2R和MOG抗体阴性，可归类为所有已知细胞表面抗原抗体阴性。目前商业化或临床可获得的脑组织免疫组化分析不足以进行这些强化评估，需要进行优化(附录p 1)。

当没有优化的组织免疫组化和全面的基于细胞的检测方法时，自身免疫性脑炎和抗体阴性的自身免疫性脑炎的诊断可以通过三种方法得到改善。首先，同时使用脑脊液和血清样本可以改善结果。CSF对所有针对神经元表面抗原的抗体(包括GFAP抗体)都具有敏感性和特异性，血清对MOG和AQP4抗体敏感。对于LGI1抗体，目前可用的基于细胞的检测在血清中比在脑脊液中更敏感，但其他技术表明LGI1抗体在脑脊液中至少与在血清中一样频繁。第二种提高诊断的方法是提供警告信息，如果脑脊液未检测或呈阴性，误诊的可能性会增加。提高诊断的第三种方法是在检测报告和出版物中指出已检测和未检测的特定抗体。

Conclusions and future directions

自身免疫性脑炎和可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的误诊可以通过仔细应用标准和正确使用抗体检测来减轻。未来的工作需要确定可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的治疗方法。由于缺乏同质或可比较的患者组，对可能抗体阴性的自身免疫性脑炎患者的治疗方法的制定受到挑战。正如本个人观点所讨论的，过去对已公布标准的使用并不统一;因此，一项研究的结果可能不适用于其他研究。我们认为，抗体阴性的自身免疫性脑炎患者应该在专门的自身免疫性脑炎中心进行研究和治疗。除了临床专业知识外，这些中心对可能的抗体阴性自身免疫性脑炎的诊断、治疗和预后也很有用。例如，通过脑组织染色检测到抗体(即神经反应性)，但已知细胞表面抗体阴性的患者应进行活神经元免疫染色的额外研究。这些研究有两个含义。第一个是抗体和抗原发现(我们使用这种技术鉴定了16种已知自身免疫性脑炎疾病中的12种)，第二个是治疗和预测(即抗体与活神经元表面的结合强烈表明这种疾病是免疫介导的，可能对免疫治疗有反应;附录6-7页)。

没有全面的神经抗体研究(即脑免疫组织化学、细胞检测、活神经元免疫染色)，对可能抗体阴性的自身免疫性脑炎患者的治疗是经验性的，不太确定。在我们看来，对于可能的抗体阴性的自身免疫性脑炎的治疗方法应该类似于抗体阳性的自身免疫性脑炎患者的治疗策略，即除了肿瘤筛查外，增加类固醇、血浆交换、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗或环磷酰胺的免疫治疗。如果使用客观测量，并且疑似抗体阴性的自身免疫性脑炎患者在免疫治疗3-4个月后未显示临床反应，我们建议停止治疗，而不是升级到更多的实验性治疗。需要对抗体阴性自身免疫性脑炎进行明确标准的多中心研究，以确定综合征亚群、新的自身抗体和更好的治疗方法。