文献||低温停循环时瞳孔功能障碍

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低温停循环时瞳孔功能障碍：

来自自动瞳孔测量的见解神经学瞳孔指数(NPI)低(通过自动瞳孔测量术测量)与缺氧性脑损伤后预后显著相关[1]。尽管镇静剂和阿片类药物的干扰极小，但已有报告称，伴有完整的神经功能恢复的低NPI与重度高碳酸血症或吸入七氟烷和氯胺酮相关[2]。在心脏手术的背景下，没有关于低NPI值的预后价值的数据；循环停止、选择性顺行脑灌注(SACP)和低温可能导致脑生理的显著变化，从而导致瞳孔功能的显著变化。在心脏手术期间，NPI异常是否可指示严重脑损伤仍不清楚。 我们报告一例42岁男性患者，因先前治疗的A型升主动脉夹层进展而计划行主动脉弓置换术，先前的夹层导致左上肢轻瘫。使用异丙酚(6-10mg/kg*h)、芬太尼(总剂量：400mcg)和罗库溴铵进行麻醉。

在手术室中，神经监测包括双侧额叶EEG和局部氧饱和度(rSO2；SEDLine和O3，Masimo，Irvine，USA)和自动瞳孔测量(Neuroptics NPi-200，Laguna Hills，USA)，如表1所示。麻醉诱导后，左侧和右侧rSO2值分别为62%和67%；患者状态指数(PSI)值为40；左侧和右侧NPI值分别为4.8和4.7。将动脉插管插入之前植入的升主动脉假体并将静脉插管置入右心房后，开始心肺转流。诱导中度低温，达到26.0°C的核心体温，并在主动脉弓置换前开始停循环。

放置SACP后，左、右rSO2分别为58%和59%；PSI值为1(即抑制EEG)，左、右NPI分别为1.2和1.5。复温期间，在28°C时，左侧和右侧NPI分别增加到4.0和4.0，EEG仍受抑制，最终在35°C时分别增加到4.1和4.8。手术后，患者住进重症监护室(ICU)，16小时后成功脱离机械通气。未观察到术后谵妄或新的神经功能障碍。在ICU住院的第三天，患者被转移到心脏外科病房继续护理。 这是主动脉弓手术低温停循环期间观察到的NPI值极低的首例病例报告，无任何相关脑损伤。

低温与观察结果之间的关系仍不确定。由于NPI值对丙泊酚和芬太尼不敏感[2]，NPI值的显著降低可能归因于体温降低或神经元活动受到抑制。然而，NPI增加，而EEG背景仍然被抑制，这表明低温是我们发现的最合理的解释。已知体温过低会导致瞳孔增大伴双侧瞳孔散大；然而，这些结果是在接受眼睛表面冷却的健康个体中获得的，未评估NPI[3]。在33°C至36°C的温度下接受低温治疗的心搏骤停存活者中，低NPI值与不良结局的其他预测因子相关，这意味着在该体温范围内，异常NPI可能指示脑损伤[4]。

在不进行深低温和SACP的心脏手术中，观察到瞳孔扩张(17-53%)，使用芬太尼时瞳孔扩张未受影响[5]。 我们的报告挑战了在低温停循环心脏手术中评估瞳孔功能的临床意义。需要进一步的研究来确定监测瞳孔功能是否是在这种情况下识别有脑损伤风险的患者的准确方法，或者是否其他监测工具(例如EEG或非侵入性血氧饱和度)更合适。虽然我们没有报告关于瞳孔手动评估的具体数据，但它仍然不如自动瞳孔测量准确[1]，当瞳孔评估是必要的时候，自动瞳孔测量应该是首选方法。在此背景下，需要前瞻性研究来确定自动瞳孔测量和NPI的优势和局限性，以便对接受主动脉弓手术等手术的低温患者进行更准确的神经学评价。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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