文献分享|案例报告-重复低强度红光照射后的视网膜损伤

今天分享一篇JAMA刚出炉的案例报告。

案例报告

一名 12 岁的女性患者因双侧中度近视，在重复低水平红光 (RLRL) 激光照射（某公司名）5 个月后出现双侧视力下降 2 周。在她就诊前一个月，患者主诉光照后异常明亮的光线和延长的后像。RLRL 治疗前的光学相干断层扫描 (OCT) 图像正常。最佳矫正视力从 20/20 下降到 20/30 OU。前段或后段没有发现炎症。眼底照片仅显示双侧中心凹变暗，自发荧光图像中有低荧光斑块（图 1A 和 B）。OCT 发现双侧视网膜中心凹椭圆体带连续性中断或缺失（图 2 A 和 B）。磁共振成像未见阳性视神经或中枢神经系统病变，感染和炎症检查结果为阴性。多焦点视网膜电图分别显示黄斑和黄斑旁的反应中度和轻度下降（图 1 C 和 D）。不进行 RLRL 治疗 3 个月后，双侧外层视网膜损伤部分恢复（图 2 C 和 D），视力提高到 20/25OU 。

图 1. 双眼的彩色眼底照相和自发荧光图像以及多焦视网膜电图

右眼(A)和左眼(B)的彩色眼底照像及自发荧光图像(插图)。右眼(C)和左眼(D)的多焦视网膜电图。迹线阵列显示中央黄斑(环1，红圈)的响应中度降低，而旁黄斑(环2，黄圈；环3，绿色圆圈)在每只眼睛中轻度降低。环1中右眼和左眼的P1(正偏转)的归一化响应分别为15.9和16.8 nV/degree2。右眼在环2和环3中的P1的归一化响应为14.6和12.1 nV/degree2，左眼为12.3和9.2 nV/degree2。地形图三维(3-D)反应密度图(插图)显示每只眼睛都没有中央白色峰，表明视网膜中央凹的功能丧失。FFT表示快速傅立叶变换；LE，左眼；RE，右眼；TN，颞鼻。

图 2. 重复低强度红光照射 5 个月后双眼的光学相干断层扫描图像

重复低强度红光照射5个月后，右眼(A)和左眼(B)的光学相干断层扫描图像。发现双侧视网膜中心凹感光细胞和视网膜色素上皮细胞受损。箭头指出视网膜中心凹椭圆体带中断的边界和嵌合体带的不连续性。三个月后，右眼(C)和左眼(D)的双侧视网膜中心凹损伤部分恢复。箭头指出了外层视网膜的损伤。

讨论

该患者在 RLRL 治疗后出现中心凹结构损伤和功能丧失。尽管椭圆体带被破坏，但视网膜外层缺乏高反射物质积累使其与多发性一过性白点综合征区分开来。1光感受器外段的中心凹缺失将其与急性区域性隐匿性外层视网膜病变（azoor）区分开来，后者通常后者通常不伴有视网膜中心凹损伤。1日光和激光指示器视网膜损伤也表现为视网膜外层破裂。2 ，3虽然患者否认这 2 个危险因素，但不能排除它们。此外，RLRL 激光照射可能是视网膜损伤的另一个可能原因。

RLRL 疗法将眼睛直接暴露在波长为 650 ± 10 nm 的激光下，照度水平约为 1600 勒克斯。4进入 4 毫米瞳孔的光功率约为 0.29 毫瓦。4每天安排两次 3 分钟的暴露时间，每天至少间隔 4 小时，持续至少 6 个月。患者否认偏离方案并接受定期随访。

根据 2014 年美国国家标准协会 Z136.1 标准，该激光器被归类为 1 类；其上限最大功率为 0.4 mW，直接暴露于眼睛是安全的。几项使用 某公司 RLRL 激光的随机临床试验报告没有与治疗相关的严重不良事件。4 , 5然而，波长介于 400 至 1400 nm之间的光线可以到达视网膜，从而构成潜在的危害。3我们报告了一名青少年在接受 RLRL 治疗 5 个月后视力下降。这可能与机器的光功率不稳定、潜在的不当长时间曝光或患者可能对光毒性敏感有关，尽管没有这些方面的证据。

光可以通过光热和光化学机制可逆地损伤视网膜。如果机器的光功率不稳定，可能会通过光热效应导致单次光脉冲造成立即损坏。视网膜色素上皮 (RPE) 细胞和光感受器是热损伤最初在组织学上可见的地方。如果暴露时间延长或更频繁，光化学效应会累积，从而导致临床表现。6视网膜每天暴露在红光下，自由基或活性氧不断产生并攻击脂质和蛋白质，导致光感受器和RPE细胞死亡。3此外，个体差异可能会使视网膜对光更敏感。3因此，光毒性可能是通过这些机制表现出来的。

近视是一个全球性的问题，有新的治疗选择。治疗人群和方案需要在不同种族中通过严格的临床试验来进行验证。实施需要严格监控，仪器应定期维护，以避免可能的视网膜损伤。

文章信息

通讯作者:上海交通大学医学院附属新华医院眼科,彭婕, MD , 赵培泉, MD, PhD

在线发布： 2023 年 5 月 25 日。doi：10.1001/jamaophthalmol.2023.1548

作者贡献：刘博士和杨博士是这项工作的共同第一作者。

利益冲突披露：未报告。

其他贡献：研究者感谢患者家属允许发布此信息。

文献参考：

1.Spaide  RF, Koizumi  H, Freund  KB.  Photoreceptor outer segment abnormalities as a cause of blind spot enlargement in acute zonal occult outer retinopathy-complex diseases. Am J Ophthalmol. 2008;146(1):111-120. doi:10.1016/j.ajo.2008.02.027PubMedGoogle ScholarCrossref

2.Birtel  J, Harmening  WM, Krohne  TU, Holz  FG, Charbel Issa  P, Herrmann  P.  Retinal injury following laser pointer exposure.   Dtsch Arztebl Int. 2017;114(49):831-837.PubMedGoogle Scholar

3.Youssef  PN, Sheibani  N, Albert  DM.  Retinal light toxicity.   Eye (Lond). 2011;25(1):1-14. doi:10.1038/eye.2010.149PubMedGoogle ScholarCrossref

4.Jiang  Y, Zhu  Z, Tan  X,  et al.  Effect of repeated low-level red-light therapy for myopia control in children: a multicenter randomized controlled trial.   Ophthalmology. 2022;129(5):509-519. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.023PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Dong  J, Zhu  Z, Xu  H, He  M.  Myopia control effect of repeated low-level red-light therapy in Chinese children: a randomized, double-blind, controlled clinical trial.   Ophthalmology. 2023;130(2):198-204. doi:10.1016/j.ophtha.2022.08.024PubMedGoogle ScholarCrossref

6.Hunter  JJ, Morgan  JI, Merigan  WH, Sliney  DH, Sparrow  JR, Williams  DR.  The susceptibility of the retina to photochemical damage from visible light.   Prog Retin Eye Res. 2012;31(1):28-42. doi:10.1016/j.preteyeres.2011.11.001PubMedGoogle ScholarCrossref

原文：Liu H, Yang Y, Guo J, Peng J, Zhao P. Retinal Damage After Repeated Low-level Red-Light Laser Exposure. JAMA Ophthalmol. Published online May 25, 2023. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.1548

备注：本文分享旨在秉持科学精神，尊重客观事实，对新生事物既需严谨科学又需包容开放的态度视之，在追求技术创新的道路上，平衡好临床获益和治疗风险。