郑佳鹏 | 半月板缝合过线枪在关节镜下Bankart修复中的临床应用

郑武源1，郑佳鹏2，林达生2，谢逸波1，徐慰凯1，吴清泉2，肖棋2，邓辉云2，江惠祥2，冯国栋2

1. 中国人民解放军海军陆战队医院关节外科（广东潮州 521000）

2. 中国人民解放军联勤保障部队第 909 医院（厦门大学附属东南医院）全军骨科中心（福建漳州 363000）

通信作者：郑佳鹏

关键词：半月板缝合过线枪；缝合钩；Bankart修复；下方关节囊盂唇复合体；关节镜

引用本文：郑武源, 郑佳鹏, 林达生, 等. 半月板缝合过线枪在关节镜下Bankart修复中的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(5): 538-544. doi: 10.7507/1002-1892.202301046 

摘要

目的

与传统缝合钩比较，探讨关节镜下Bankart修复中采用半月板缝合过线枪缝合下方关节囊盂唇复合体的疗效及优势。

方法

回顾性分析2019年8月—2021年10月收治且符合选择标准的41例肩关节Bankart损伤患者临床资料。其中，27例关节镜下采用半月板缝合过线枪缝合下方关节囊盂唇复合体（缝合枪组），14例采用缝合钩（缝合钩组）。两组患者性别、年龄、损伤侧别、肩关节脱位次数、首次脱位至手术时间以及术前Rowe 肩关节评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。以能成功过线缝合并实现提拉紧缩为完成修复标准，记录并比较两组在关节盂5∶00～6∶00（<6∶00）、6∶00～7∶00位置完成修复的例数；同时记录手术时间和手术前后Rowe 肩关节评分差值、肩关节再脱位、恐惧试验及恢复至伤前运动水平情况。

结果

两组在5∶00～6∶00（<6∶00）位置均完成修复，6∶00～7∶00位置缝合枪组完成修复构成比多于缝合钩组（P<0.05）。缝合枪组手术时间较缝合钩组缩短（P<0.05）。术后切口均Ⅰ期愈合。两组患者均获随访，随访时间12～36个月，平均19.1个月。随访期间无锚钉移位、神经血管损伤等并发症发生。两组患者术后1年Rowe肩关节评分均较术前明显改善（P<0.05），但手术前后差值组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1年均未出现肩关节再脱位，恐惧试验以及恢复至伤前运动水平情况差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

与使用缝合钩相比，关节镜下Bankart 修复中使用半月板缝合过线枪行下方关节囊盂唇复合体缝合过线，操作更简便，手术时间缩短，且修复效果确切。

正文

Bankart损伤是肩关节复发性前向不稳最常见病因[1-3]，切开修复手术曾被视为治疗金标准[4]，但创伤大、并发症多，而且难以处理关节内伴随损伤。随着对肩关节病理解剖研究的深入以及内植物、手术器械的不断更新，关节镜下Bankart修复在临床上得到广泛应用，不仅疗效与切开修复相似，而且手术视野更佳、并发症更少[4-15]。关节镜下Bankart修复的技术关键和难点在于前下关节囊盂唇复合体的提拉紧缩缝合，目前国内主要采用缝合钩进行缝合操作。但由于肩关节前下方间隙狭窄，缝合钩缝合操作难度较大，尤其是在关节盂6∶00～7∶00位之间，常常难以实现紧缩缝合，直接影响Bankart修复质量[13-14]。

半月板缝合过线枪（Arthrex公司，美国）是一种新型过线工具，其设计特点是低切迹、头部5° 仰角，临床上用于半月板组织的垂直褥式缝合。近年来，我们尝试使用半月板缝合过线枪对下方关节囊盂唇复合体进行提拉紧缩缝合，取得良好效果。现进行一项回顾性比较研究，通过与缝合钩手术患者进行比较，进一步明确该器械用于关节镜下Bankart修复的有效性以及优势。报告如下。

1临 床 资 料

1.1一般资料

患者纳入标准：

① 有肩关节外伤史及脱位史；

② 前方恐惧试验（+）；

③ 影像学检查证实Bankart损伤；

④ 肩关节脱位≥2次，且经保守治疗无效。

排除标准：

① 不能配合术后康复者；

② 明显骨性Bankart或关节盂骨缺损（>20%）[15]；

③ Hill-Sachs缺损>20%；

④ 啮合型Hill-Sachs损伤或反Hill-Sachs损伤；

⑤ 关节松弛症；

⑥ 合并肩关节其他韧带损伤；

⑦ 肱骨近端骨折；

⑧ SLAP损伤；

⑨ 存在不能耐受手术的其他疾病。

2019年8月—2021年10月，共41例肩关节Bankart损伤患者符合选择标准纳入研究。根据关节镜下Bankart修复时缝合下方关节囊盂唇复合体的工具，分为缝合枪组（n=27）和缝合钩组（n=14）。两组患者性别、年龄、损伤侧别、肩关节脱位次数、首次脱位至手术时间及术前Rowe肩关节评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组基线资料比较

1.2手术方法

两组手术均由同一位高年资医师完成。采用气管插管全身麻醉联合臂丛阻滞麻醉，手术过程收缩压控制在11.97～13.30 kPa。患者取健侧卧位，使用骨盆固定器固定并保持躯干后倾约30°，所有骨性突起和腋窝用衬垫保护。将患侧上肢放进海绵套筒并悬吊在牵引架上，保持外展70°、前屈10°，牵引质量3 kg。常规采用后方入路、前下入路和前上入路。见图1。

图 1手术入路

a：后方入路　b：前下入路　c：前上入路FS：半月板缝合过线枪

1.2.1缝合枪组

在肩峰后外侧角内下方建立后方入路，关节镜下进行诊断性检查，包括Bankart损伤及类型、关节盂缺损及大小、Hill-Sachs损伤及大小、SLAP损伤等。用穿刺针定位后建立前下、前上入路，置入通路套管。用软组织刨刀清理前方瘢痕组织，Bankart刀或射频电刀沿关节盂边缘从上往下对关节囊盂唇复合体进行充分松解，向内松解至可见肩胛下肌肌纤维，向下松解至6∶00位，并彻底止血。用软骨刮勺去除前下盂缘2 mm软骨，用于锚钉植入，并用磨钻将盂缘骨皮质轻轻打磨至骨面渗血，以促进软组织愈合。

将预装了导引线的半月板缝合过线枪由前下入路置入关节腔，下咬合板从下方盂唇分离口进入软组织，在6∶00～7∶00之间尽量选择靠近7∶00位进行抓取，确认深度（约10 mm）后击发针芯；退出缝合过线枪，将导引线穿过关节囊盂唇复合体。用同样方法在5∶00～6∶00之间尽量选择靠近6∶00位穿过导引线，注意与前一针保持约1 h位置的间距，使线的分布更加合理。置入锚钉导向器并在5∶30位钻孔，植入1枚双缝线锚钉（Lupine BR；Depuy Mitek公司，美国）。用抓线钳将靠近盂唇侧的锚钉缝线和盂唇分离口下方导引线拉出关节外，将导引线和锚钉缝线尾端进行打结；牵拉导引线另一尾端带动锚钉缝线穿过关节囊盂唇复合体，完成最终缝合过线。同一根缝线的2个尾端进行打结，将关节囊盂唇复合体向上、向外提拉紧缩，使其与盂缘紧密接触。

根据Bankart损伤范围同上法继续植入锚钉，如果撕裂至2∶00位，可在4∶30、3∶30、2∶30位各植入1枚单缝线锚钉，使用带导引线缝合钩对以上位点关节囊盂唇复合体进行缝合过线，缝合深度约10 mm，利用导引线将锚钉缝线带入关节囊盂唇复合体，分别在各个位点上进行边对边提拉收紧打结，修复完成后在关节盂前下缘形成唇形隆起。见图2。本组7例Hill-Sachs损伤范围>1/8，同时行冈下肌腱Remplissage术处理。

图 2关节镜下采用半月板缝合过线枪修复下方关节囊盂唇复合体

a. 诊断Bankart损伤；

b. Bankart刀充分松解盂唇至6∶00 位；

c.骨床准备；

d. 半月板缝合过线枪的下咬合板从下方盂唇分离口进入；

e. 半月板缝合过线枪抓取6∶30位软组织；

f. 击发针芯，将导引线穿过关节囊盂唇复合体；

g. 重复d～f步骤，将导引线穿过5∶30位关节囊盂唇复合体；

h. 在5∶30位植入1枚双缝线锚钉；

i. 导引线将2根不同缝线的尾端分别穿过5∶30、6∶30位关节囊盂唇复合体；

j. 将下方关节囊盂唇复合体提拉紧缩，修复完成后在关节盂前下缘形成唇形隆起

1.2.2缝合钩组

手术过程中除使用带导引线缝合钩对下方关节囊盂唇复合体进行缝合过线外，其余手术方法与缝合枪组一致。本组3例Hill-Sachs损伤范围>1/8，行冈下肌腱Remplissage术处理。

1.3术后处理

两组术后均常规进行前臂悬吊制动6周，将肩关节固定于内旋位。6周后去除悬吊带，并开始肩关节被动及辅助主动活动度练习；3个月后进行肩袖肌力训练，并逐渐开始负重；6个月后逐渐恢复体育运动和对抗性活动。

1.4疗效评价指标

以能成功过线缝合并实现提拉紧缩为完成修复标准，记录两组在关节盂5∶00～6∶00（<6∶00）、6∶00～7∶00位置完成修复的例数，右肩按顺时针方向计，左肩按逆时针方向计。记录手术时间，术前及术后1年Rowe肩关节评分并计算手术前后差值，术后1年肩关节再脱位、恐惧试验及恢复至伤前运动水平情况。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，如服从正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；如不服从正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

两组在5∶00～6∶00（<6∶00）位置均完成修复；在6∶00～7∶00位置缝合枪组完成修复构成比多于缝合钩组，差异有统计学意义（P<0.05）。缝合枪组手术时间较缝合钩组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。术后切口均Ⅰ期愈合。两组患者均获随访，随访时间12～36个月，平均19.1个月。随访期间无锚钉移位、神经血管损伤等并发症发生。缝合枪组及缝合钩组患者术后1年Rowe肩关节评分均较术前明显改善（Z=−4.573，P<0.001；Z=−3.321，P=0.001），手术前后差值组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1年均未出现肩关节再脱位，恐惧试验以及恢复至伤前运动水平情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表2及图3、4。

表 2两组结局指标比较

图 3缝合枪组患者，男，22岁，左肩Bankart损伤

a. 术前及术后6个月、1年MRI；

b. 术后1 年肩关节功能

图 4缝合钩组患者，男，20岁，右肩Bankart损伤

a. 术前及术后6个月、1年MRI；

b. 术后1 年肩关节功能

3讨论

关节镜下Bankart修复的技术关键和难点在于前下关节囊盂唇复合体的提拉紧缩缝合。多项生物力学研究表明，于16∶00位置植入锚钉能够增加抵抗肱骨头滑移的阻力，对限制不稳复发有重要作用[16-17]。基于这个理论，术者希望能对下方关节囊盂唇复合体进行解剖修复，以达到最理想修复效果。但由于解剖结构的限制，在实际手术操作中，锚钉植入最低位置多数只能到达5∶30位[18-19]。所以只能通过缝合工具对下方关节囊盂唇复合体进行缝合提拉，以实现这一目的。目前最常用于Bankart修复的工具是缝合钩，已有多种角度或方向的缝合钩应用于临床。但由于肩关节前下方间隙狭窄，缝合钩操作空间有限且操作困难，常常只能缝合至5∶30左右位置的关节囊盂唇复合体，对下方关节囊盂唇复合体的提拉紧缩效果有限，影响Bankart修复手术效果。特别是右肩关节损伤患者，术者大多为右利手，左手操作缝合钩更困难，手术时间明显延长。为提高Bankart修复质量，有术者选择从后方入路置入缝合钩进行缝合，以实现高质量的下方关节囊盂唇复合体紧缩缝合。但该操作需要患者肩关节下方空间较为宽大，而且对术者使用缝合钩的技术要求高，往往难以完成。

半月板缝合过线枪是半月板修复领域近年出现的革命性工具，其低切迹和头部5° 仰角设计可帮助术者在狭窄操作空间内完成过线动作，我们发现其同样适用于狭窄肩关节前下方缝合过线。虽然肩袖缝合枪也有缝合过线的功能，但其头部较为宽大且没有仰角，使用并不方便。本研究结果表明，与使用缝合钩相比，通过前下入路使用半月板缝合过线枪能够轻松对5∶00～6∶30位关节囊盂唇复合体进行充分缝合，操作简单省时，而且Bankart修复质量高，临床效果确切。半月板缝合过线枪为线形设计，从前下入路进入关节腔后指向关节盂后下方，只要下方关节囊盂唇复合体松解充分，如果松解至6∶00位，下咬合板则可以从松解分离口进入斜向肩关节后下方，利用上、下夹板的张合对软组织进行抓取过线，可轻易缝合6∶30位的软组织，而且实现对下方关节囊10 mm的紧缩。特别是右肩关节损伤患者，术者可使用左手操作半月板缝合过线枪进行过线缝合，难度明显降低。本研究中，虽然两组患者手术前后Rowe肩关节评分差值、恐惧试验和恢复至伤前运动水平差异无统计学意义，但从6∶00～7∶00位完成修复构成比和手术时间来看，使用半月板缝合过线枪是一种更理想的关节镜下修复下方关节囊盂唇复合体的过线方法。

关节镜下Bankart修复中，使用半月板缝合过线枪进行过线操作的要点是必须对下方关节囊盂唇复合体进行充分松解，松解的最低点位置决定了半月板缝合过线枪下咬合板进入位置，松解越彻底，松解最低点越往后，半月板缝合过线枪的缝合位置就越靠后，紧缩缝合软组织就越多。但需要注意防止损伤关节盂下方的腋神经[20]，我们的经验是缝合深度<15 mm安全。另外，在出针前需确保有足够空间容纳针芯，如预判空间不够，可以左右转动缝合过线枪找到合适出针位置，以防针芯断裂。

本研究不足在于未纳入合并关节松驰症、SLPA损伤、肩袖损伤患者，而且患者例数较少，随访时间有限，缺乏与从后方入路进行缝合钩缝合患者的对比研究，均有待进一步观察明确。

通信作者

郑佳鹏，解放军第909医院（厦门大学附属东南医院）全军骨科中心关节镜与运动医学专业组负责人。现为中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中华医学会运动医疗分会髋关节工作组委员、SICOT中国部运动医学学组委员、中国骨科菁英会运动医学会员、中华医学会骨科青委会运动医学学组委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员、全军关节镜与运动医学青年委员会副主任委员。

第一作者

郑武源，海军陆战队医院关节外科主治医师，硕士研究生。主要从事肩膝关节外科和运动医学专业的临床和科研工作。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。