【病案分享】止痛有门：腰部酸痛的精细辨证

疼痛是肿瘤患者最常见的症状之一。肿瘤晚期患者中，疼痛发生率高达60%-80%。其中每3个患者中就有1个达到重度疼痛。根据《癌症疼痛诊疗规范》的定义，疼痛级别被量化为0-10分。1-4分为轻度疼痛，5-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。

1986 年，世界卫生组织（WTO）发布了癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、弱阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了 20 年，WTO 癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。然而，常用止疼药对临床中一部分患者疗效欠佳。这部分患者多表现为疼痛不重，而以酸、胀感更为突出。面对这部分患者时，我们应如何辨治？如何发挥中医药特色和优势呢？ 陈叔叔，56岁，体检时发现肝多发占位，进一步完善检查提示肝内多发不均匀环形强化，考虑转移瘤；腹膜后多发增大淋巴结，考虑转移；右肺门占位，大小约2*2.2cm；双肺多发小结节；左锁骨区肿大淋巴结。取左锁骨区淋巴结穿刺活检，考虑腺癌，结合免疫组化考虑胆道来源。第一次来黄主任门诊时，诉持续性腰痛，仅能勉强行走1-2分钟，难以平卧、俯卧，严重影响睡眠。

入院后详细询问症状、体征，发现患者腰痛有以下几个特点：

①疼痛性质为酸痛，NRS评分3分，以酸为主，痛反而不重；

②疼痛部位为肾俞水平腰侧，近两髂骨外侧缘，连及双侧腹股沟；

③痛不可俯仰，俯仰时患者形容“腰像断了一样”，侧卧体位尚可；

④细察腰背部，发现夹脊两侧肝胆脾胃俞位置皮肤肌肉高于别处；

《经脉篇》曰：“膀胱足太阳也，是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。肝足厥阴也，是动则病腰痛不可以俯仰。”

《素问·缪刺》篇：“邪客太阴之络，令人腰痛，引少腹控眇，不可以仰息。”“腰股相交之处，乃足太阴厥阴少阳三脉左右之所交结。”

结合古籍所载，考虑腰痛的病机涉及以下几个因素：

①疼痛性质以酸为主，此为肾虚有寒，兼有太阴脾湿不化，腰有水气；

②腰痛如折，属“太阳之筋急而不舒”，督脉不通，火热郁遏于上，故而出现夹脊两侧肝胆脾胃俞位置皮肤肌肉高于别处，且肺门、锁骨区淋巴结转移多为火热壅于上焦；

③腰痛恰近腰股相交之处，痛引少腹，为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阳胆经交结处；

④腹膜后淋巴结转移，多因虚所致。

综合以上种种，治疗方法呼之欲出：

第一，给予腰背部走罐，一方面，走罐可解肌通调气机出入，除在上郁遏之热，另一方面，腰背部与腹部肌肉筋膜相连，走罐可同时舒解腹背肌肉筋膜；并给予双侧腹股沟结节处松解以理气通络止痛。

第二，针刺八髎穴，尤其下髎一穴，正当太阴、厥阴、少阳三脉交结之所。

第三，循任督针刺会阴、长强、肾俞，会阴可通，可补，可降，为任脉起点，长强为督脉起点，针刺此二穴可通阳散火。

第四，艾灸中脘、关元壮一身之元气，肾俞增强补益之功，灸腹部穴位以补为主，灸背部则补中有散、补中有通。

第五，艾灸后诉腰痛明显缓解，而腹股沟痛更甚，嘱艾灸后拍打大腿内侧，助降肝气。

第六，针刺期门、太溪、太冲、束骨、昆仑。

经调治，陈叔叔的 腰痛明显缓解，晚上能安稳地睡上几个小时了，还能时不时在病房的楼道里散散步。其实肿瘤患者的疼痛也有细微的差别，黄金昶主任时时提点我们切忌“一刀切”，要有针对性地精细辨治，才能收获更好的临床疗效。

徐竞男

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科

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