【麻海新知】单纯冠状动脉旁路移植术后卒中的预测因素和结局，一项对20582例患者的单中心研究

背景：

心脏手术后卒中是一种灾难性的并发症，可导致显著的发病率、死亡率、生活质量下降并增加卫生资源 消耗 。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery，CABG）后卒中的患病率在1.4%-6.0%之间。目前，越来越多的冠状动脉疾病（CAD）接受经皮微创治疗，但CABG仍然适用于患有严重冠状动脉疾病的老年患者。此外，随着患者年龄的增长，往往在发生卒中前就已经患有其他合并症，因此发生卒中对患者结局的影响可能很大。心脏手术中的卒中有不同的临床病因。一些患者术中发生卒中，麻醉苏醒后可立即表现出明显的神经功能障碍；而另外一些则是麻醉苏醒后没有神经功能障碍，其卒中发生在术后。围手术期最常见的病因是缺血性的，可由低血压、低灌注或血栓栓塞引起。尽管有报道表明许多卒中发生在手术后起初平稳的神经恢复之后，但此前的研究仍将术中或术后发生的卒中视为同一终点。本研究的目的是确定围手术期卒中的危险因素，并探讨其对长期死亡率的影响。结果发表在 2023年4月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》杂志上。

研究方法  

研究设计：

该研究是在荷兰埃因霍温卡瑟琳娜医院前瞻性收集的数据中进行的一项回顾性单中心队列研究。

患者：

对所有在1998年1月至2019年2月期间接受伴或不伴体外循环的单纯CABG手术患者进行分析，接受联合其他心脏手术的患者被排除在外。前瞻性地收集包括术前指标、术后数据和术后结果在内的临床数据并从心胸外科计算机数据库中检索获取。死亡率数据来自市政管理记录。至2019年3月1日随访完成。554例（2.7%）患者出院后失访被排除分析。

操作技术：

所有患者均接受短效麻醉药物麻醉，以便于冠脉旁路建立后的早期拔管。常规CABG采用常温、非脉动血流体外循环，在非体外循环CABG(OPCAB)中不采用体外循环。心脏停搏液的种类、导管种类和手术方式由外科医师自行决定。

结局：

主要终点定义为术后卒中的发生率。根据国际上最新更新的神经病理学、神经影像学和/或永久性损伤的临床证据，将卒中定义为由缺血导致的脑、脊髓或视网膜细胞死亡。卒中由神经科医师诊断，大多数患者通过计算机断层扫描和/或磁共振成像得到证实。术后临床症状持续时间小于24h的被定义为术后短暂性脑缺血发作（TIA），未纳入本研究。术后卒中如发生于72小时内，则被细分为围手术期卒中。

统计分析：

连续数据以平均数±标准差表示（或在存在偏倚的情况下以中位数以及四分位数间距（IQR）表示）。分类数据以频率和百分比表示，并使用χ²检验进行比较。连续变量的比较采用Mann-Whitney U-检验。采用二元logistic回归分析来评估冠状动脉旁路移植术中脑卒中发生的自变量。对使用体外循环手术的患者进行二元逻辑回归分析，以评估CPB持续时间和主动脉阻断（ACC）时间对术后卒中的影响。采用Kaplan-Meier分析来研究卒中患者和非卒中患者长期生存率的差异。采用Cox回归分析来检验术后卒中对长期生存率的影响。以95%置信区间（CI）报告风险和优势比。

研究结果

基线特征：在研究期间，共有20 582例患者接受了单纯CABG治疗。大多数患者为男性（78.2%），907例（4.4%）患者既往有卒中史。更高龄，有周围血管疾病，既往有卒中史，术前存在房颤以及接受急诊手术的患者，更容易发生卒中。详情如表1所示。

表1 患者的基线特征

手术特征：

共有3256例患者（15.8%）接受了非体外循环手术。卒中组接受非体外循环的患者少于非卒中组（分别为9.9%和15.9%；p=0.05%）。虽然无显著统计学意义（p=0.05），但非体外循环手术后卒中发生率低于体外循环组。与未发生卒中患者相比，卒中患者体外循环时间（69.5分钟vs 66.0分钟，P=0.01）和主动脉阻断（47.0分钟 vs.44.0分钟，P=0.01）时间更长。在卒中患者中，体外循环时间过长（本研究指＞90分钟）的发生率较高（66.4 % vs 59.8%；P=0.02）。

表2 操作特征

短期结果：

142例（0.7%）患者出现卒中，其中75例发生在术后前72小时内。术后卒中的发生率逐年下降。在研究的第一阶段（1998-2009年），12793例患者中有95例（0.75%）出现术后卒中，而在研究第二阶段（2010-2019年），7789例患者中有47例（0.6%）出现术后卒中。在研究期间，整体30天死亡率为1.9%，卒中患者的30天死亡率显著增高[n=29（20.4%）高于非卒中人群的1.8%，P<0.001）]。

表3 术后结局

logistic回归分析：

单变量logistic回归分析确定年龄、糖尿病、外周动脉疾病（PAD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、既往卒中史、术前房颤（AF）、急诊手术、二次手术、出血后再探查手术、围手术期心肌梗死和手术年份是围手术期卒中的预测因素。男性、较高的血红蛋白水平和非体外循环冠状动脉旁路移植术被确定为卒中的保护因素。在多变量分析中，仅年龄、外周动脉疾病、出血再探查、围手术期心肌梗死和手术年份显示出是卒中的独立预测因素。另外一项分析在体外循环手术患者中进行。多变量分析显示，年龄、出血再探查和手术年份是术后卒中的独立预测因素。

长期结果：

总队列的中位随访时间为8（4-13）年。与卒中患者相比，未发生卒中患者有更高的长期生存率（Log-Rank P<0.001）（图1）。除了文献中已知的危险因素外，cox回归分析中显示术后卒中 [OR2.13（1.73-2.64）]是长期死亡率的独立预测因素。

图1 Kaplan-Meier生存率

结论

冠状动脉旁路移植术后卒中具有较高的早期和晚期死亡率。年龄、周围血管疾病、手术年份是与术后卒中相关的主要因素。

麻海新知述评

心脏手术后的神经系统并发症一直是受关注的常见问题。此项研究调查了单中心2万多例患者术后卒中的发生率和危险因素，发现术后总发生率为0.7%，且每年在0.1%～1.4%内变化。大多数卒中发生在术后早期72小时内。

在老龄化人口中，预防围手术期卒中仍然具有挑战性。随着年龄的增长，动脉粥样硬化的程度也增加，这仍然是卒中的主要危险因素。这一现象在本研究中得以证实，即有脑血管疾病和周围血管疾病病史的患者术后卒中风险是增加的。其他研究人员也已经证实，既往有神经系统病史的患者术后卒中的发生率为7%～13%。在本研究中，与早期研究期间（2010年以前；0.75%）相比，术后卒中发生率（2010年以来；0.5%）有所下降，但没有统计学意义，可能与卒中的发生率已经相对较低有关，但仍可归因于许多因素，包括患者的选择、手术和麻醉技术的改进以及体外循环安全性的提高等等。

目前的研究显示，年龄和周围血管疾病是卒中重要的危险因素。术前风险增加的患者应进行强化筛查。影像学检查可判断动脉粥样硬化严重程度，包括颈动脉双相扫描、计算机断层扫描和经颅多普勒检查。许多中心已将经颅多普勒（TCD）作为术前风险的首个评估工具。TCD异常的患者可以进一步进行CT成像检查。在CT显示阻塞性颈动脉疾病的情况下，患者可以进行颈动脉血管支架植入预处理，甚至可以采用杂交手术方式。如果考虑手术具有高风险，则可以将患者转回心脏小组，考虑进行经皮穿刺治疗。

术中卒中可由各类栓子、血栓形成或灌注不足引起。先前的研究已经确定术中主动脉操作是动脉硬化类栓子的主要原因。除术前影像学检查外，在主动脉插管和主动脉阻断前，升主动脉上超声心动图可用于识别非钙化动脉粥样硬化斑块。此外，非体外循环冠脉动脉搭桥术联合主动脉非接触技术可能会降低卒中的风险。在需要主动脉阻断的情况下，建议使用单次阻断技术。

介入神经学的进步为围手术期术后卒中的治疗提供了便利。过去，由于担心手术患者出血失控的高风险，围手术期卒中不建议进行溶栓治疗。动脉内取栓术（IAT）是一种经导管微创治疗缺血性脑血管意外的技术，干预窗口的时间限制在6小时以内，因此需要使用短效麻醉。目前的研究揭示了出血探查也是卒中危险因素。需要二次探查的患者自然就超过了IAT的窗口期。然而术后IAT可能伴随有高达25%的出血风险，但通常是轻微的手术部位出血。

本研究时间相对较长，在研究期间发生了一些麻醉和手术的改进以及围手术期监测和管理的发展，反映在手术年份对术后卒中的影响上。由于是回顾性研究，某些缺失因素可能会对结果产生影响。且研究者缺乏完整的诊断数据来区分栓塞性还是出血性卒中。尽管有这些不足，总的来说这项大样本量研究证实了风险分层和术式选择的重要性，从而避免或减少CABG后卒中这项严重并发症。

编译：荣统贤‍‍

述评：包睿‍‍‍

原始文献：

Vincent J. Kroeze, MD1,# , Jules R Olsthoorn, MD. #,2, Albert H.M. van Straten, MD, PhD2 , Anouk Princee, MD3 , Mohamed A. Soliman-Hamad, MD, PhD2,*

1Department of Cardiothoracic Surgery, Radboud University Medical Center, Nijmegen  

2Department of Cardiothoracic Surgery, Catharina Hospital, Eindhoven  

3Department of Cardiothoracic Surgery, Erasmus Medical Center, Rotterdam  

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