【神麻人智】现代神经外科麻醉实践中的区域麻醉技术:临床证据述评

神经外科术后镇痛不完善是一个重要的临床问题，对个体术后恢复影响很大，其中包括患者满意度降低，恢复延迟，不良生理应激以及潜在的持续性术后疼痛问题等。术后急性疼痛可以全身应用阿片和非阿片类药物来缓解，但这种方式有其弊端，比如阿片滥用或成瘾问题等。区域麻醉技术目前在神经外科麻醉领域的应用越来越广，可作为一种替代的镇痛方法。这篇叙述性综述的目的是介绍在神经外科领域到目前为止证据支持最多的几种神经阻滞技术。

常见的区域麻醉技术包括外周神经阻滞，神经丛阻滞，脊神经阻滞，筋膜平面阻滞。总结如表1。

1.颈浅丛神经阻滞

颈浅丛阻滞（superficial cervical plexus block， SCP）一直是清醒颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy ，CEA)手术麻醉的主要技术。颈丛由C1至C4节的前支组成，其末端皮支形成枕小神经、耳大神经、锁骨上神经和颈横神经，后者支配前外侧颈部皮肤。局麻药注射在椎前筋膜和胸锁乳突肌下方的筋膜层之间，包裹神经丛。颈浅丛神经阻滞虽然可以为CEA手术提供满意镇痛效果，但一项综述指出，与全身麻醉对比，单独的颈浅丛神经阻滞患者的术中舒适度较低。此外，颈浅丛神经阻滞还可以用于颈椎前路椎间盘切除术和融合术（图1）。

图1：颈浅神经丛阻滞的超声图像，蓝色显示穿刺路径与局麻药分布

2.头皮神经阻滞

头皮神经阻滞（Scalp blocks，SB）应用比较广泛，尤其是在清醒开颅手术中此技术应用较为普 遍。头皮和前额主要的支配神经是三叉神经和C2和C3神经，临床上常阻滞的神经有6对神经，分别是滑车上神经，眶上神经，耳颞神经，颧颞神经，枕大神经，枕小神经，有时还包括枕第三神经（图1）。头皮阻滞是清醒开颅手术麻醉方案的重要组成部分。成功的头皮神经组织还可以减轻固定头颅时的疼痛刺激，减少术中血流动力学波动，减少术中镇静药和阿片类药物的需求并改善术后镇痛。

图2：头皮神经阻滞的解剖标记

3.脊神经麻醉与镇痛

脊神经麻醉用于腰椎手术最早出现在70年前，现在可用于成人和儿童的术后镇痛，和全麻相比，脊神经麻醉的术后不良反应的发生率没有明显增加。但是它有明显的缺点，比如麻醉持续时间不确定，术中神经监测不可靠，患者无意识移动等，所以现在多作为全麻的辅助技术。

4.竖脊肌平面阻滞

  竖脊肌平面（erector spinae plane ，ESP)阻滞自问世以来，在临床实践中获得了极大的支持，因为竖脊肌平面操作相对简单且安全性较高。ESP阻滞在脊柱手术中应用较多，全身麻醉复合ESP阻滞可减少阿片类药物的使用，并减少术后恶心呕吐的发生率。此外，ESP阻滞还可作为颈椎手术和枕下开颅手术的辅助麻醉技术，但是要注意局麻药的硬膜外扩散和膈神经阻滞的风险（图3）。

图3：竖脊肌平面阻滞的超声图像

5.其他筋膜平面阻滞

1）颈多裂肌平面阻滞和半棘肌间平面阻滞：是将局麻药注入颈多裂肌和颈半棘肌之间的平面，或头半棘肌和颈半棘肌之间的平面，可作为颈椎手术的镇痛方法，但目前上缺乏进一步的证据支持。

2）胸腰椎筋膜间平面（thoracolumbar interfascial plane，TLIP)阻滞：有临床证据表明，在腰椎手术中可起到良好的术后镇痛作用，减少阿片药物的使用，尚需进一步的临床研究加以证实。

3）腰方肌平面（quadratus lumborum ，QL)阻滞：这种技术最近几年越来越流行。腰方肌平面与竖脊肌平面相延续，这可能是QL阻滞可以为腰椎手术术后提供镇痛的原因。

图4：腰方肌平面阻滞的超声图像

4）其他区域麻醉的新技术：如有研究表明蝶腭神经节阻滞可作为头皮阻滞的替代方法，减轻开颅期间的交感神经反应。

总结

神经外麻醉的发展越来越令人关注，区域麻醉的应用也有了越来越多的研究。区域麻醉有其优点，包括可以提供良好的术后镇痛，减少术中阿片药物的应用，减少术后恶心呕吐的发生率等等，但同时，区域麻醉也有其短板或可能发生的不良后果，因此在临床应用中应结合手术类型，患者的具体情况等综合考虑。

编译、审校：王贝贝、罗猛强

原始文献

Ma K, Uejima JL, Bebawy JF. Regional Anesthesia Techniques in Modern Neuroanesthesia Practice: A Narrative Review of the Clinical Evidence. J Neurosurg Anesthesiol. 2023 Mar 20.

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