病例分享丨肺叶切除术后支气管痉挛一例

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 赵冰雪

本文由”麻醉课堂“授权转载

01病历资料

患者，男，74岁，身高170cm，体重75kg；

既往体健，无高血压心脏病病史，无哮喘病史，无吸烟史，无过敏史；

术前检验检查无特殊，近期无上呼吸道感染史；

因“体检发现右肺占位一年”入院，拟全麻下行“胸腔镜下肺叶切除术”；

02麻醉及抢救经过

麻醉诱导

入室常规监测，局麻下行左桡动脉穿刺置管；

诱导：咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，罗库溴铵75mg，舒芬太尼50ug；

左37#双腔气管导管，纤支镜定位，插管顺利；

麻醉维持

静吸复合：七氟烷+丙泊酚+瑞芬太尼，间断推注罗库溴铵；

手术时长195min，术毕充分吸痰鼓肺；

术中共输入晶体液1000ml，胶体液500ml，尿量300ml,出血50ml；

术中患者生命体征平稳，单肺通气时PO2 353mmHg，PCO2 46mmHg；

术毕入恢复室

14:20  入恢复室,接心电监护，HR70次/分，BP125/70mmHg，SPO2 95%；

接呼吸机后当即出现气道高压报警，潮气量22-30ml；

检查双腔管无扭曲打折，门齿刻度为22cm，呼吸器接吸氧管手控呼吸，气道阻力大，听诊双肺广泛哮鸣音，此时SPO2 90%；

呼叫房间主麻医生和值班主任，分析后考虑患者可能发生支气管痉挛；

抢救经过

持续手控通气，气道阻力大，患者出现呛咳，予丙泊酚100mg、顺式阿曲库铵10mg静脉注射，后丙泊酚250mg/h静脉维持；

加深麻醉吸痰，分泌物不多，再次听诊双肺哮鸣音，SPO2 85-90%，心率血压无明显变化，予氨茶碱0.25g静脉推注；

检查胸腔引流瓶引流通畅，液面正常波动，予氢化可的松100mg静脉滴注；

4揿沙丁胺醇气雾剂经导管喷入，此时SPO2 60-70%，HR65次/分，BP105/60mmHg；

SPO2 60-70%，动脉压降至89/52mmHg， HR53次/分，予麻黄碱6mg静脉注射，再次予4揿沙丁胺醇经导管喷入；

22min后SPO2 85-90%，听诊双肺仍有哮鸣音，但较前明显缓解，气道压逐渐下降；

15:00  SPO2 92%, 听诊双肺哮鸣音消失，加深麻醉吸痰，做好更换单腔管准备；

15:10  SPO2 95%，BP120/65mmHg，HR 72次/分，生命体征平稳，加深麻醉，更换单腔气管导管，送入ICU继续监护治疗；

18:15  拔除气管导管，第二天转回普通病房，第七天出院；

鉴别诊断

肺水肿？

手术时间195min，术中总入量1500ml，出量350ml；

误吸？

术中吸痰未吸出胃酸及胃内容物，更换导管时管壁干净；

过敏反应？

患者无食物药物过敏史，前期未出现低血压、心动过速等表现，未见皮疹；

03围术期支气管痉挛

定义

支气管痉挛是支气管平滑肌痉挛性收缩，使气管变窄，气道阻力增加，表现为呼气性呼吸困难、缺氧和CO2潴留，严重时引起血流动力学变化、心律失常甚至心跳骤停。围术期支气管痉挛发生率0.6%～0.8%，虽发生率不高，但发作急骤，病势凶险，死亡率高达70%。

发生机制

气道炎症机制：由多种细胞（如气道上皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。

神经受体机制：支配气道的神经包括胆碱能神经和肾上腺素能神经，当胆碱能神经亢进或肾上腺素能神经受抑制，都可以导致气道反应性增加。

免疫机制：特异体质患者接触变应原后，机体处于致敏状态，一旦机体再次接触相应的变应原，就容易导致支气管痉挛。

高危人群

近期上呼吸道感染；

吸烟；

哮喘与支气管痉挛病史；

慢性支气管炎、肺气肿；

促发因素

分泌物、血液刺激呼吸道，浅麻醉下进行气管内吸痰/插管、导管插入过深、套囊过度膨胀等；

应用具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物，促使组胺释放的镇痛药、肌松药；

胸部和上腹部手术的患者术后发生率明显高于其他部位；

高位硬膜外麻醉胸交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋；

肥胖、焦虑、误吸、胃-食管反流等病理生理状态也会增加患者围术期支气管痉挛发生率；

临床表现

自主呼吸：呼气性呼吸困难，严重时出现紫绀；

气管插管状态下：通气阻力明显增加和峰压升高，呼出气减少，胸内压升高，静脉回流受阻，心排出量有所减少，出现低血压；听诊肺部出现哮鸣音,或呼吸音消失(寂静肺) ，脉氧饱和度下降，PaO2 下降和PaCO2升高。

预防

近期上呼吸道感染患者，气道高反应可持续4-6周，择期手术最佳时间在感染控制后４周；

吸烟患者气道反应性增高，术前８周戒烟；

哮喘患者，术前控制病情在稳定水平；

保持适当的麻醉深度，对气道高反应者，避免浅麻醉下气管插管和吸痰操作，避免使用释放组胺的药物；

术前焦虑的患者可使用药物或心理干预缓解焦虑情绪；

胃-食管反流患者，术前口服抑酸药物；

处理

持续吸氧：防止缺氧，保证有效的通气量，必要时手法控制呼吸；

加深麻醉：增加七氟烷吸入浓度或静脉输注丙泊酚；

β2受体激动药：首选沙丁胺醇气雾剂，经口或气管导管喷8-10揿或反复多次使用；严重的支气管痉挛还可吸入异丙肾上腺素、间羟舒喘宁；

氨茶碱：松弛支气管平滑肌，抑制组胺释放，促进肾上腺素合成及儿茶酚胺释放；

糖皮质激素：可提高β受体兴奋性，减少支气管腺体分泌，减轻炎性反应，改善通气功能，稳定细胞膜，减少肥大细胞进一步释放组胺；

硫酸镁：难治性支气管痉挛可静脉滴注硫酸镁2g，滴注时间不少于20min；

支气管痉挛缓解的指征

哮鸣音、湿啰音消失，气道压力＜2.0 kPa，SpO2＞95%，呼吸平稳，心率、血压维持在正常范围。

术后拔管

拔管前在深麻醉状态下充分吸痰、清理口咽腔分泌物；

可以在深麻醉状态下拔管，但需确保通气良好，警惕发生误吸；

新斯的明可增加支气管分泌物，提高气道反应性，容易再次引发支气管痉挛；

拔管前使用沙丁胺醇气雾剂或静脉注射1.5mg/kg利多卡因降低气道反应性；

04总结

本例患者既往无哮喘病史，近期无上呼吸道感染史，否认吸烟等高危因素，仍不能避免支气管痉挛的发生，原因是患者在全麻下行胸腔镜肺叶切除术，采用双腔气管插管，术中需多次吸痰鼓肺，对气道刺激较大；患者浅麻醉下转运进一步诱发支气管痉挛发生。

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END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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