脊柱手术脊髓损伤与保护

来源：舒芬瑞芬丙泊酚

术中脊髓功能的保护

（一）围手术期脊髓损伤

围手术期脊髓损伤(perioperative spinal cord injury,POSCI)是指脊柱手术术前、术中和术后立即发生的直接或间接的脊髓损伤，导致神经元和/或轴突功能障碍或破坏，进而引起运动、感觉和自主功能完全或不完全的、暂时性或永久性的损伤。

POSCI的原发性因素包括压迫、断裂、嵌入、撑开、撕裂以及缺血，继发性因素包括血流减少、电解质紊乱、神经递质（谷氨酸和儿茶酚胺积累）、自由基产生、水肿、炎症反应以及细胞凋亡。脊椎手术中脊柱撑开牵引、椎弓根钉的安放和骨减压操作、骨蜡或吸收性明胶海绵的压迫等均可能造成脊髓的损伤。

除手术操作外，术中脊髓灌注压也是影响脊髓功能的重要因素之一。术中低血压以及节段动脉的结扎可导致脊髓血流量下降，引起明显的神经监测变化。围手术期MAP的调节是保证脊髓灌注的关键因素，术中应维持MAP高于基础值或大于85～90mmHg。

（二）脊髓功能监测方法

常用的方法包括术中唤醒(wake-up test)、躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials,SSEP)、运动诱发电位(motor evoked potentials,MEP)、自由描记肌电(free run electmmyograph)和激发肌电描记(triggered electromyography)等，目前已在临床上广泛应用，两种及以上监测方法联合应用则称为多模式术中监测(multimodal intraoperative monitoring,MIOM)。

诱发电位监测受麻醉药物、低血压、低体温等诸多因素的影响。挥发性麻醉药和苯二氮类药物可影响SSEP的可靠性，丙泊酚会使SSEP波幅逐步降低及潜伏期延长、巴比妥类药物会使SSEP波幅降低及潜伏期延长，阿片类药物会使SSEP 潜伏期轻度延长。氯胺酮及依托咪酯会增强SSEP波幅，右美托咪定对SSEP的影响小，并因其良好的术中镇静作用，可降低麻醉药的用量，从而减少药物的蓄积，缩短苏醒时间；肌松药可增强SSEP信号。阿片类药物、氯胺酮及咪达唑仑对MEP的影响最小，但丙泊酚可抑制MEP，吸入麻醉剂可显著干扰MEP信号，术中肌松药的使用也会影响MEP的监测。

由于诱发电位受到诸多因素的影响，而唤醒实验具有便于操作和直接得出准确结果的特点，一向被视为评估术中脊髓损伤的“金标准”。要实施唤醒实验，必须提前做好充分准备。术前应指导患者如何实施唤醒，一般要求患者听到唤其名字立即遵嘱活动，尽可能全身不动。不推荐拮抗肌松药或镇痛药以加速唤醒，否则患者躁动可造成脱管或其他意外。密切关注手术进度及诱发电位监测结果，根据手术进展及患者基础情况适时停用麻醉药物，待双侧固定棒固定完成后可实施唤醒实验。一旦观察到满意的活动，再加深麻醉，并重新固定患者体位。进行唤醒实验时应确保气管导管的固定和安全。

（三）术中脊髓保护措施

①保证充足的灯光，应用放大设备、辅助设备，精细操作，谨慎牵拉脊柱，小心减压，避免损伤神经结构；

②保证脊髓灌注，避免缺血缺氧损伤。保证组织充足的灌注，诱导期及术中MAP不应低于70mmHg或术前水平的10%，手术暴露期间如采用控制性降压技术，平均动脉压不应低于65mmHg，在截骨期间则维持平均动脉压在85～90mmHg以上或术前水平，必要时使用血管活性药物；

③尽可能缩短血红蛋白低于7g的时间，并维持正常的血细胞比容，维持内环境稳定；

④严密监测，可应用神经电生理及肌电记录脊髓功能。除了术前认知功能障碍、智力低下、术前既有瘫痪以及心脑血管潜在风险的脊柱侧弯矫形患者之外，应常规行术中唤醒。对于需要双截骨的患者或怀疑神经损伤的患者，需要行多次唤醒以判断神经功能。

当术中神经电生理结果确定为阳性时，应首先排除非手术因素：第一时间检查患者的血压、体温、氧分压、血红蛋白及麻醉深度，立刻维持平均动脉压在85mmHg以上并及时输血确保脊髓的血供。再次，确定结果异常是否由手术操作直接引起，必要时行唤醒实验。一旦明确出现脊髓损伤，应立即停止手术操作，排查可能导致神经损伤的因素并予以纠正。可采用甲泼尼松琥珀酸钠(MPSS)冲击治疗以减轻水肿，注意按照国家脊柱损伤研究(NASCIS-Ⅱ)指南调整剂量和使用时间，同时注意保持平均动脉压90mmHg以上5～7天。

（四） 体温保护

术中低体温影响伤口愈合、增加心血管事件、机械通气、出血和应激性溃疡的发生，同时，术中低体温影响脊髓功能监测和术中唤醒的实施。术中核心体温应维持在36°C以上。预防围手术期低体温首先是防止环境温度过低。输注的液体及血制品应注意加温，非手术区域注意保暖覆盖，有条件的可使用充气式加温装置、保温毯及输液加温器等设备维持患者的体温。

脊柱矫形术中，尤其是先天性脊柱侧弯、神经源性脊柱侧弯患者，出现恶性高热的风险高，需特别注意体温监测，出现不明原因高热、ETCO2浓度升高、肌肉强直、心动过速、酸中毒、高钾血症等表现时应考虑恶性高热可能。主要的治疗措施包括以下几点：

①立即停止相关麻醉药及氯琥珀胆碱，纯氧过度通气，可能的话更换麻醉回路和二氧化碳吸收罐，避免残余吸入麻醉药污染，否则可以10L/min以上的氧流量冲洗；

②快速注射特效药丹曲林2.5mg/kg，重复单次注射，最大量可用至10mg/kg；

③纠正代谢性酸中毒，维持电解质稳定，避免心律失常，保证组织灌注，尿量＞2ml/(kg·h)；

④积极降低患者体温；

⑤ICU监测24小时，以免复发。即使不能获得丹曲林，积极的降温、维持灌注以及改善内环境也可以最大限度的挽救患者生命。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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