婴幼儿腹腔镜手术不同方法肺复张效果的比较

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第4期

全麻腹腔镜手术肺不张可导致氧合功能障碍、肺顺应性下降、肺血管阻力增加，使肺部并发症发生率增高[1,2]。婴幼儿因发育不完全，术中CO2气腹对其呼吸和循环系统的影响较成人更明显。目前临床上常采用的肺复张方法包括控制性肺膨胀法、PEEP递增法和定压控制通气法[3]。虽然定压控制通气法的肺复张效果明显，但低水平PEEP进行肺复张时只能降低患儿肺不张面积，并不能完全消除肺不张[4]；而高水平PEEP进行肺复张时会增加呼吸机相关性肺损伤的风险[5]。已有研究证实，控制性肺膨胀法和PEEP递增法均可用于患儿术中肺复张[6,7]。本研究拟比较婴幼儿腹腔镜手术中不同方法肺复张的效果。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。选取2020年9月至2021年6月择期行腹腔镜手术患儿70例，年龄1~6岁，体重10~24 kg，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，预计手术时间≤2 h。

排除标准：近3个月采取其他通气方法进行治疗；有呼吸系统和循环系统疾病。采用随机数字表法将患儿分为2组(n＝35)：PEEP递增法肺复张组(PV组)和控制性肺膨胀法肺复张组(RM组)。 术前禁食8 h，禁饮2 h，开放外周静脉血管通路。入室后监测ECG、无创BP、HR、SpO2和BIS。取平卧位，面罩给氧去氮，FiO2 100%，氧流量8 L/min，静脉输注钠钾镁钙电解质。麻醉诱导前10 min静脉注射阿托品0.01 mg/kg和咪达唑仑0.05 mg/kg。

麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩供氧5 L/min。待BIS值低于50且下颌松弛后，根据患儿年龄、体重选择合适的气管导管，于可视喉镜下行气管插管，听诊双肺呼吸音对称并结合PETCO2波形确认导管位置及深度。

固定导管连接麻醉呼吸机(Dreager公司，德国)行压力控制模式机械通气，新鲜气体流量2 L/min，FiO2 50%，VT 6~8 ml/kg，PEEP 5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，RR 20~40次/min，I∶E为1.0∶(1.5~2.0)，维持PETCO2 35~45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，调整气道峰压(Ppeak)最高不超过35 cmH2O。Allen试验阴性后行桡动脉穿刺置管术监测有创BP。麻醉维持：吸入七氟烷呼气末浓度1.5%~2.0%，静脉输注瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1和右美托咪定0.3~0.5 μg·kg-1·h-1，按需静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，维持BIS值40~60。术中气腹压力上限设定为10 mmHg，同时采用加温毯保温，维持咽部温度36~37 ℃。气腹结束即刻静脉注射羟考酮0.1 μg/kg。术毕停用麻醉药，静脉注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗残余肌松作用。

待患儿苏醒，拔除气管导管后转入PACU，并给予持续面罩吸氧5 L/min。气管拔管指征：自主呼吸恢复、吞咽反射存在、呼吸和循环系统稳定。 分别于气腹20 min、气腹结束即刻和手术结束气管拔管前进行肺复张。PV组：在原通气参数的基础上逐渐递增PEEP，气道压力上限为35 mmHg，增加5 cmH2O，通气30 s，再次增加至15 cmH2O，通气30 s，在5 s内调整为原参数继续通气，直至下次肺复张。RM组：进行肺复张时呼吸机调整为手控模式，调节压力阀为30 cmH2O，快速充氧将压力上升到最大，手动挤压呼吸气囊使气道压力达到30~35 mmHg，持续30 s后将呼吸机调整为原通气参数，直至进行下次肺复张。

肺复张过程中出现下述情况的患儿剔除本研究：BP较肺复张前升高或降低>30%，且持续2 min以上；HR较肺复张前升高或降低>20次/min，且持续2 min以上。 分别于气管插管前(T0)、气管插管后5 min(T1)、气腹20 min(T2)、气腹结束即刻(T3)、手术结束气管拔管前(T4)和入PACU 20 min时(T5)行数据收集和指标观察。 分别于T0、T4和T5时，采用12区域法进行肺超声(LUS)检查。患儿取仰卧位，每侧胸部由3条垂直线(胸骨旁线、腋前线、腋后线)以及2条水平轴线(平行于乳头、剑突下)分成6个区域，2侧共12个区域。按照从上到下、从左到右、从前到后的顺序，将5~12 MHz高频线阵探头平行于肋间隙依次扫描左右2侧肺部区域，且对得到的超声图像进行评分。LUS评分标准[8]见表1，其分值越高表示肺不张越严重，任何区域分值≥2分即定义为肺不张。同一位经过超声专业培训的医师采集LUS图像，采集图像资料由另外2位经过超声专业培训的医师进行评分，取两者评分平均值。

表1LUS评分标准

注：LUS为肺超声

记录气腹时间、手术时间、气管拔管时间和术后住院时间。分别于T2和T4时抽取动脉血行血气分析，记录患儿PaO2和PaCO2，计算氧合指数(OI)、肺泡动脉血氧分压差(PA-aDO2)和呼吸指数(RI)。分别于T1~T4时记录Ppeak和平均气道压(Pmean)，计算动态肺顺应性(Cdyn)。记录PACU期间低氧血症(面罩吸氧时SpO2<90%或PaO2<85 mmHg)和术后3 d内肺部并发症(肺部并发症是指以下6种新状况中的3种及以上：咳嗽、咳痰增加、呼吸困难、胸痛、体温超过38 ℃、HR>130次/min)发生情况。 采用SPSS 26.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差( ±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组内和组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1例因术中更改手术方式、1例因术中更改通气模式故剔除本试验，符合以上标准的患儿共68例。2组患儿一般资料各指标、气腹时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1

两组患儿一般资料各指标、气腹时间和手术时间的比较(n＝34)

注：ASA为美国麻醉医师学会

与T1时相比，T2时2组Ppeak和Pmean升高，Cdyn降低(P<0.05)；与T2时相比，T3和T4时2组Ppeak和Pmean降低，Cdyn升高(P<0.05)；与RM组相比，PV组T2，3时Ppeak和Pmean降低，T2~4时Cdyn升高(P<0.05)。见表2。

表2两组患儿各时点Ppeak、Pmean和Cdyn的比较(n＝34，±s)

注：Ppeak为气道峰压，Pmean为平均气道压，Cdyn为动态肺顺应性

与T2时相比，T4时2组PaO2和OI升高，PaCO2、PA-aDO2和RI降低(P<0.05)；与RM组相比，PV组T2和T4时PaO2和OI升高，PaCO2、PA-aDO2和RI降低(P<0.05)。见表3。

表3两组患儿各时点PaO2、PaCO2、PA-aDO2、OI和RI的比较(n＝34，±s)

注：PaO2为动脉血氧分压，PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PA-aDO2为肺泡-动脉血氧分压差，OI为氧合指数，RI为呼吸指数

与T0时相比，2组T4和T5时LUS评分升高(P<0.05)；与T4时相比，T5时LUS评分降低(P<0.05)；与RM组相比，PV组T4和T5时LUS评分降低(P<0.05)。见表4。

表4两组患儿不同时点LUS评分的比较[分，n＝34，M(IQR)]

注：LUS为肺超声

与RM组相比，PV组术后低氧血症发生率降低，气管拔管时间缩短(P<0.05)，肺部并发症发生率和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5两组患儿术后低氧血症、肺部并发症发生率和气管拔管时间、术后住院时间的比较(n＝34)

讨论

全麻腹腔镜手术需进行肺复张，开放塌陷的肺泡，改善氧合及肺顺应性[9]。有研究表明，采用控制性膨胀法(气道平台压30~40 cmH2O，持续30~40 s)进行肺复张可增加患儿肺容积及功能残气量，改善氧合功能[10]；也有研究表明，采用控制性肺膨胀法进行肺复张可增加气压伤、容量伤及多种类型的机械性损伤，导致氧合功能不良和其他严重不良反应[11]。随着麻醉机和呼吸机通气模式的改变，PEEP递增法肺复张逐渐应用于肺不张及肺损伤等相关的临床治疗[12]。研究表明，采用PEEP递增法肺复张可改善机械通气患儿肺部通气情况[13]。本研究中，PV组参照文献[13]在原通气参数的基础上逐渐递增PEEP，增加5 cmH2O，通气30 s，再次增加至15 cmH2O，通气30 s，在5 s内调整为原参数继续通气，直至下次肺复张。 Ppeak、Pmean、Cdyn、PaO2、PaCO2、PA-aDO2、OI和RI是反映氧合功能的常用指标，但并不能直接评估和实时监测肺通气状况[14]。LUS作为一种简单易行、无创、无辐射的技术在临床工作中快速发展，并能提供及时、有效的信息，同时动态观察病变部位的变化，成为评估围术期肺不张的一种有效手段[15,16]。本研究结果表明，与RM组相比，PV组T2，3时Ppeak和Pmean降低，T2~4时Cdyn升高，T2和T4时PaO2和OI升高，PaCO2、PA-aDO2和IR降低，T4和T5时LUS评分降低，提示与控制性肺膨胀法相比，采用PEEP递增法行肺复张更有利于改善婴幼儿腹腔镜手术中氧合功能；与RM组相比，PV组术后低氧血症发生率降低，气管拔管时间缩短，提示与控制性肺膨胀法相比，采用PEEP递增法行肺复张可减少婴幼儿腹腔镜手术后不良反应，促进早期恢复。综上所述，婴幼儿腹腔镜手术采用PEEP递增法肺复张的效果优于控制性肺膨胀法。

参考文献 略

免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

打赏