干货 || 四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则(2023版）

四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则(2023版)

一、预防用药目的

主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

二、预防用药原则

抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日≤3天。

不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀或电推去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。

1.若为0类手术切口，根据具体手术细化：
(1)若经过人体无菌腔道或经皮穿刺(如血管)经过无菌部位，抗菌药物预防性应用的原则与I类切口相同；
(2)若经过人体自然腔道(如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等),抗菌药物预防性应用的原则与Ⅱ类切口相同；
(3)若经过污染的人体自然腔道(如结直肠),抗菌药物预防性应用的原则与Ⅲ类切口相同。

2.清洁手术(I类切口):

手术脏器无感染，切口局部无炎症、非损伤性，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需预防性使用抗菌药物。

但I类切口手术存在下列高危因素之一时可预防用药：
(1)手术范围大、手术时间长(超过3小时)、污染机会增加；
(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏搭桥手术等；
(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；
(4)高龄(≥70岁);(5)糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病、肿瘤病人放化疗中等)、营养不良等患者。

3.清洁-污染手术(Ⅱ类切口):

手术部位可能存在定殖菌群，手术时可能污染手术部位致感染，故此类手术一般需预防用抗菌药物。

4.污染手术(Ⅲ类切口):

已造成手术部位严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。

5.污秽-感染手术(IV类切口):

应根据临床具体情况判定抗菌药物的使用。

三、抗菌药物品种选择

1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

2.选用对可能的污染菌针对性强、预防有效、有充分的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合用药。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，如果存在有高危因素，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和厌氧菌(如脆弱拟杆菌)的抗菌药物。

4.有充分循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有充分循证医学证据的第二代头孢菌素为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。

根据《四川省抗菌药物临床应用分级管理目录(2022年版)》,头孢硫脒不推荐用于外科预防用药。

不应选用青霉素类、含酶抑制剂类、碳青霉烯类、恶唑烷酮类(如利奈唑胺)、甘氨酰环素(如替加环素)以及其他新的四环素类抗菌药物作为围手术期预防用药。

5.关于发生严重过敏反应(过敏性休克)的说明：
(1)切皮前发生严重过敏反应(过敏性休克)的，应立即停止手术并按照规范的严重过敏反应抢救流程进行抢救。
(2)有明确头孢菌素I型(速发型)过敏史的，应在病历中记录发生严重过敏反应 (过敏性休克)的头孢菌素类抗菌药物名称

预防用药的品种选择应遵循：
①可明确发生严重过敏反应(过敏性休克)的头孢菌 素类抗菌药物具体品种的，在医疗机构具有专业人员、急救条件下，获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试(β内酰胺类药物侧链相似性比较及皮试方法见国家卫 生健康委《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021年版)》)。
②无法明确发生严重过敏反应(过敏性休克)的头孢菌素类抗菌
药物具体品种的：
A.成人患者：围手术期预防用药可选用氨基糖苷类抗菌药物、氨曲南；
B.儿童患者：针对革兰阴性 菌围手术期 预防性使用抗菌药物，可选用氨曲南，应注意氨曲南对革兰阳性菌无抗菌活性；针对革兰阳性菌围手术期预防性使用抗菌药物， 可选用克林霉素(克林霉素禁用于4周以内的婴儿),应注意克林霉素对革兰阴性菌感染无效。

氨基糖苷类抗菌药物的用药注意事项：
(1)氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。
(2)肾功能减退患者应用氨基糖苷类抗菌药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案(如减量给药),实现个体化给药。
(3)新生儿、小儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物。

克林霉素的用药注意事项：
(1)克林霉素对革兰阴性菌无抗菌活性。
(2)克林霉素具有良好抗厌氧菌活性，需要预防厌氧菌感染时无需联合使用硝基咪唑类抗厌氧菌药物(如甲硝唑等)。
(3)克林霉素0.6g加入100～200ml0.9%氯化钠注射液(或5%葡萄糖注射液),静脉滴注时间应大于30分钟。
(4)4周以内的婴儿禁用，4岁及以下儿童慎用；16岁以下儿童使用克林霉素，应注意监测肝肾功能。

氨基糖苷类抗菌药物具有神经肌肉阻滞作用，呼吸抑制和肌肉麻痹已有报道；大剂量的克林霉素具有神经肌肉阻滞活性并且可与其他具有该活性的药物(如阿曲库铵)发挥协同作用，具有潜在呼吸抑制危险。因此，原则上不推荐氨基糖苷类抗菌药物联用克林霉素。

6.对于有感染高危因素的I类切口手术，仅在有证据证明本科室耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素，应注意万古霉素、去甲万古霉素对革兰阴性菌无抗菌活性。对于MRSA流行的科室，应报医院院感部门，调查MRSA流行的原因。

7.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物耐药率高，氟喹诺酮类作为围手术期预防用药需严加限制。

8.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附件1。

9.无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗，见附件2。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗并不仅限于附件2。

四、给药方案

1.给药方法

给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。

2.给药时机

静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前1小时内静脉滴注给药。对于术前已在使用抗菌药物治疗的患者，仍建议在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时使用一剂预防用药，并根据手术时长和抗菌药物半衰期进行术中追加，原则上按照围手术期推荐品种选药，术后继续使用治疗性抗菌药物。

肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。

3.滴注时间

β-内酰胺类抗菌药物应在20～30分钟内滴注完毕。庆大霉素应在30～60分钟内缓慢滴入。(去甲)万古霉素滴注时间应大于60分钟。由于(去甲)万古霉素需滴注较长时间，因此应在手术前1小时开始给药。

4.预防用药维持时间

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

(1)存在感染高危因素的清洁手术，若手术时间较短(<2小时),术前给药一次即可。

(2)使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上(头孢曲松除外),或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。

(3)清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时，用药时长从切皮前第一剂开始计算。不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性使用抗菌药物的时间。所有手术的感染高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。医院感染的防控才是防止手术部位感染的重点。

5.侵入性诊疗操作患者的抗菌药物预防应用

随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必须预防性使用抗菌药物，则预防用药时机也应遵循外科围手术期的规定，应在术前0.5～1小时内或麻醉开始时给药。“无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗名称”详见附件2,应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗并不仅限于附件2。

附件：

1.四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择

2.四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗

3.四川省常用围手术期抗菌药物半衰期与术中追加

附件1

四川省围手术期预防性应用抗菌药物的选择

用药时机：术前0.5～1h内。预防性使用抗菌药物，需术前评估手术持续时长、出血量。使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药,若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上(头孢曲松除外),或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。针对追加的用药，手术医生需提前在术中医嘱单上开具"prn"医嘱，时间由巡回护士或麻醉医师掌握并告知手术医师追加药物；麻醉医师估计出血量超过1500ml时需提醒主刀医师追加抗菌药物事宜。

说明：

1.有充分循证医学证据的第一代头孢菌素为头孢唑林,故第一代头孢菌素首选头孢唑林；有充分循证医学证据的第二代头孢菌素为头孢呋辛,故第二代头孢菌素首选头孢呋辛。

2.给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内给药。[注：(去甲)万古霉素由于需滴注较长时间，应在手术前1小时开始给药]。

3.预防用药时间不超过24小时，指的是从皮肤、黏膜切开前给予的第一剂预防性抗菌药物开始计算,不超过24小时。

4.β-内酰胺类抗菌药物应在20～30分钟内滴注完毕。

5.厄他培南属于碳青霉烯类，是特殊使用级抗菌药物，且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)限多重耐药的重症感染的患者才能使用厄他培南，故不能选用厄他培南作为预防用药(包括结直肠手术的预防用药也不能选用厄他培南)。

6.根据中华医学会《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》和美国妇产科医师学会(ACOG)胎膜早破临床实践指南(2020版),预防胎膜早破>18小时引起的B族溶血性链球菌上行性感染的推荐药物为氨苄西林(或青霉素钠)。

附件2

四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入诊断及治疗

一、无需预防性使用抗菌药物的手术名称(注意无需预防性使用抗菌药物的手术并不仅限于下表)

二、无需预防性使用抗菌药物介入诊断及治疗名称(注意无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及治疗并不仅限于下表)

附件3

四川省常用围手术期抗菌药物半衰期与术中追加