编码审核日志 | 这些问题是否困扰了你很久？本文为您解答

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患者因右侧肢体无力、言语不清进行性加重3月，当地医院行头部核磁检查后结合既往腮腺癌病史，门诊“脑疝、颅内占位”收入院，入院后行左侧额颞开颅占位切除术，术后病理：（颞叶占位）送检脑组织中可见腺癌浸润，呈筛状及巢团状生长，结合临床病史及免疫组化结果，符合腺样囊性癌脑转移。请问主诊和入院病情怎么编码？

建议编码至：C79.3颞叶继发恶性肿瘤，入院病情为2，M8200/6转移性腺样囊性癌  

解析: 腺样囊性癌又称圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌。腺样囊性癌占涎腺肿瘤的5%～10%，在涎腺恶性肿瘤中占24%，好发于涎腺，以发生在腭腺者常见。大涎腺虽然较少，但为颌下腺和舌下腺好发的肿瘤，在腮腺肿瘤中仅占2%～3%。男女发病率无大差异，或女性稍多，最多见的年龄是40～60岁。根据主诊选择原则，本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的，选择肿瘤为主要诊断。入院病情1为有；2为临床为确定；3为情况不明；4为无。简单可理解为1是指入院前已确诊，2为入院后确诊，3为来院未知，新发现，4为住院后新发生的诊断，如医疗并发症或住院期间摔伤等。

编码索引：肿瘤，肿瘤性-半球，大脑的—恶性---继发C79.3;圆柱瘤（M8200/3）-另见 肿瘤，恶性

请问患者25岁，发现面部偏斜2年，影响美观，随生长发育逐渐加重,开始影响咬合，双侧颞下颌关节弹响，语言功能不受影响。要求矫正面型及咬合入院，因面部不对称畸形行上颌Le Fort I型分块截骨术+双侧上颌后部去骨术+双侧腭降动脉解剖术+BSSRO+下颌前部根尖下截骨术+双侧下颌下缘修整术+双侧下颌角修整术+颏成形术+右侧下颌体部植骨术+34/44拔除术。请问面部不对称畸形怎么编码？

建议编码至：K07.1颌骨不对称

解析: 颌骨不对称原因较多，根据不同病因应用不同办法解决：1、骨骼发育不对称，如髁突一边长一边短或下颌角、下颌髁部不对称，轻微不对称，可通过正畸方法代偿，即通过拔牙或移动不对称牙齿，将牙齿排齐，但严重不对称者治疗比较复杂；2、功能性不对称的，因牙齿出现后牙反合，为维持较好的咀嚼功能而出现功能性偏斜，需调整牙齿宽度及上下牙弓宽度，一般调整后症状可缓解。

编码索引：不对称-另见扭转-颌K07.1

请问急性胆源性胰腺炎怎么编码？

建议编码至：K85.1急性胆源型胰腺炎，重症

解析: 病历摘要 上腹痛4天。患者诉4天前夜间出现剑突下疼痛，伴胀痛，持续数小时缓解，3天前中午再次出现疼痛，呈绞痛，伴恶心、呕吐2次，诉有咖啡色，服用奥美拉唑，肠胃康颗粒不见缓解，遂就诊于我院急诊，完善腹部CT：脂肪肝，胆囊结石。查急诊生化（急诊） *谷丙转氨酶：412↑U/L，*谷草转氨酶：179↑U/L，*谷氨酰基转移酶：317↑U/L，*总胆红素：27.4↑μmol/L，直接胆红素：15.5↑μmol/L，*淀粉酶：1187↑IU/L，脂肪酶：3729.5↑U/L，考虑急性胆源性胰腺炎、胆囊结石入院。患者入院后积极完善相关检查，根据患者病史、体征及辅助检查结果，“1.急性胆源性胰腺炎（重症）；2.胆囊结石伴胆囊炎”诊断基本明确，给予禁食水、补液等治疗后胰腺炎未见好转，术前检查未提示明确绝对手术禁忌，行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊与周围组织粘连，行常规腹腔镜胆囊切除术，取物袋取出胆囊后剖开标本见胆囊多发结石。

编码索引：胰腺炎-急性（水肿性）（出血性）（复发性）--胆汁性K85.1

请问锁骨下部分性椎基底动脉盗血怎么编码？

建议编码至：G45.0椎-基底动脉盗血综合征

解析: 锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干上，即椎动脉起始处的近心段，有部分或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用（盗血），患侧椎动脉中的血液发生逆流，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢缺血的症候。锁骨下动脉盗血综合征从发病机制上主要分为两种类型：1.颈-颈型盗血指一侧颈内动脉闭塞时，健侧颈内动脉血流通过前交通支向患侧进行代偿供血，由于健侧颈内动脉血液流失，出现该侧动脉系统缺血表现；2.颈-椎基底动脉型盗血 当一侧颈内动脉系统闭塞时，椎-基底动脉血流可经后交通动脉逆流入患侧颈内动脉，从而产生椎基底动脉系统缺血表现，如双侧颈内动脉闭塞，则由椎基底动脉和颈外动脉代偿供血，可同时有大脑及小脑受损表现，病因多为动脉粥样硬化斑块形成。疾病分级锁骨下动脉盗血综合征按照病情严重程度可分为以下三级。Ⅰ级（隐匿型）50%<锁骨下动脉狭窄<70%，双上肢血压相差<<10mmHg时，椎动脉血流方向正常，血流频谱收缩早期“顿挫"出现“切迹样"特征，增加患侧上肢活动或采用上肢加压束带试验后，患侧椎动脉血流频谱之收缩期“切迹"加深，可判断为Ⅰ级盗血。Ⅱ级（部分型）70%≤锁骨下动脉狭窄<90%时，患侧椎动脉血流方向出现收缩期正向，舒张期负向的双向血流信号，彩色血流成像表现为红色与蓝色交替的血流特征。Ⅲ级（完全型）锁骨下动脉狭窄≥90%或闭塞，患侧。

编码索引：综合征-椎-基底动脉G45.0

请问颈后带状疱疹后神经痛做了手术怎么编码？

建议编码至：04.2周围神经破坏术，04.81周围神经麻醉止痛，00.31 CT导航计算机辅助外科手术

解析: 手术摘要  患者入CT室，右侧卧位躺于CT床，薄层扫描定位左侧颈2/3椎间孔及颈3/4椎间孔下1/3平 面靶点至皮肤距离及角度，于皮肤表面做穿刺标记点。常规消毒铺巾，两穿刺点各予1%利多卡因2mL局麻。CT引导穿刺至靶点后，分别予感觉及运动刺激证实靶点位置正确后，再分别予42℃，180S脉冲射频，最后两点再予0.5利多卡因+复方倍他米松2.5mg消炎止痛液，术程顺利，生命体征平稳，术后安返病房。

编码索引：破坏-神经（颅的）（周围的）（经射频）04.2；注射-神经（颅的）（周围的）--剂---麻醉，用于麻醉04.81；外科-计算机辅助辅助（CAS）--CAS用CT/CTA 00.31

请问十二指肠溃疡伴穿孔，手术腹腔镜下小肠穿孔修补术怎么编码，可以使用46.73吗？

建议编码至：44.42腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术

解析：46.7是指肠的其他修补术，不包括闭合术：十二指肠溃疡（44.42），其中46.71是指十二指肠裂伤缝合术，46.73是指小肠裂伤缝合术，除外十二指肠。整个46.7的亚目是指除外溃疡的修补术或闭合术，且46.73已经说明除外十二指肠，因此编码至46.7亚目或其中细目下不合适，应编码至44.4胃或十二指肠溃疡的出血控制和缝合术里44.42十二指肠溃疡部位的缝合术编码。

编码索引：闭合-另见修补术-溃疡（出血）（消化性）（穿孔性）--十二指肠44.42

请问患者既往行宫内节育器置入，本次因腰背痛，泌尿系结石入院，住院后治疗泌尿系结石同时在妇科门诊自行缴费行宫内节育器取出术，操作97.71病案首页还需填写吗？其他诊断编码Z30.5取出子宫内避孕装置合适吗？

建议编码至：Z97.5子宫内具有避孕装置，非传医保首页应编码97.71子宫内避孕器取出术/宫腔镜子宫内避孕器取出术，医保病案首页省略编码97.71子宫内避孕器取出术/宫腔镜子宫内避孕器取出术

解析: Z30.5是取出子宫内避孕装置的监督，指子宫内避孕装置的检查，重新放置或取出，指来院的目的为了去除节育器或更换节育器等，此编码只能做主要诊断。此例是为了治疗泌尿系结石的同时取出节育器，入院前属于宫内具有节育器状态，因此诊断编码应用Z97.5子宫内具有避孕装置。因患者在住院期间在门诊缴费自费做的子宫内避孕器取出术，上报非传医保病案首页时，操作应编码97.71子宫内避孕器取出术/宫腔镜子宫内避孕器取出术。但如果上传医保病案首页时，则不应该编码97.71子宫内避孕器取出术/宫腔镜子宫内避孕器取出术，应省略97.71编码。

编码索引：具有-子宫内避孕装置（IUD）Z97.5; 去除-另见切除术-宫内避孕装置（IUD）97.71

请问乳腺内上象限肿物,手术后病理结果：（左乳肿物）扩大切除标本：乳腺导管上皮增生，部分区域间质粘液变性，肿物大小约2×1×25px，周围乳腺呈增生症改变，临床标记（下）切缘可见少许纤维腺瘤成分，纤维腺瘤形成。（内、上、外）切缘未见肿瘤成分。\@\免疫组化结果:（S0047542-5）：ER（部分+），PR（部分+），CK5/6（），p63（肌上皮+），Calponin（肌上皮+），P53（部分+），Ki-67（热区约3%+)。请问病理形态学和诊断怎么编码？

建议编码至：D24乳腺良性肿瘤, M9010/0纤维腺瘤

解析：根据病理结果乳腺呈增生症改变，临床标记（下）切缘可见少许纤维腺瘤成分，纤维腺瘤形成。此处病理已确是乳腺纤维腺瘤，因此形态学应编码至M9010/0纤维腺瘤里，诊断编码至具体部位的良性肿瘤。

编码索引：纤维腺瘤（M9010/0）肿瘤表良性栏：肿瘤-乳房（结缔组织）（腺组织）（软组织）--上内象限D24

请问垂体抗利尿激素低性尿崩症怎么编码？

建议编码至：E23.2中枢性尿崩症

解析：尿崩症分为中枢性尿崩症、肾性尿崩症二类。中枢性尿崩症是指下丘脑以及垂体的抗利尿激素分泌异常，导致的一种大量排尿的现象，又称为中枢性的尿崩。是指作用于肾小管壁的抗利尿激素受体，促进肾小管对尿液中水分进行回吸收的过程，抗利尿激素分泌不足，会导致肾小管对尿液中水分回吸收减少，从而产生的一类临床综合征为中枢性尿崩症。

编码索引：分泌过少-抗利尿激素E23.2

患者头晕伴走路不稳31小时，诊断脑梗死，完善颅脑磁共振DWI+MRA检查后见椎动脉狭窄，入院后明确诊断为椎-基底动脉狭窄继发血栓形成，行右侧椎动脉V4段狭窄继发血栓形成Solitaire支架取栓术及侧椎动脉V4段狭窄球扩支架血管成形术，请问主诊急性脑梗死怎么编码？

建议编码至：I63.0椎动脉血栓形成脑梗死 

解析：患者脑梗死，行走不稳31小时，属于急性脑梗，MR检查检查后见椎动脉狭窄，入院后明确诊断椎基底动脉狭窄继发血栓形成，且手术行椎动脉V4段去栓和椎动脉狭窄支架植入，因此脑梗死的定性诊断属于血栓形成导致，责任血管属于椎基底动脉，根据脑梗死的编码规则，应根据定性诊断及责任血管，编码至相应的编码。

编码索引：闭塞，闭合-动脉--入脑前---伴有梗死（由于）----血栓形成I63.0

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